Диссертация (1174345), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Результаты исследования используются при обучениипрактических врачей, ординаторов, интернов и студентов старших курсовФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.Методология и методы исследованияДля получения результата, в исследовании использована совокупностьсовременных общенаучных (теоретических и эмпирических) и специальныхметодов. Полное описание использованных специальных методов приводится вГлаве 2.Апробация работыМатериалы диссертации доложены на:- VI-ой Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH2015,РУДН, г.
Москва, 15 апреля 2015 г.;- XIМеждународной(ХХВсесоюзной)Пироговскойнаучноймедицинской конференции студентов и молодых ученых, ГБОУ ВПО РНИМУим. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, г. Москва, 17 марта 2016 г.;- конференции с международным участием «Проблемы и перспективыразвитияанестезиологии-реаниматологиииклиническойтоксикологии»,г. Бухара, Узбекистан, 28-29 апреля, 2016 г.;- семинаре «Современные методы терапии критических состояний,связанных с острой потерей крови и инфекционными осложнениями»,г. Грозный, 24 мая 2016 г.;- межрегиональной конференции «Актуальные вопросы анестезии иреаниматологии», г. Тамбов, 3-4 июня 2016 г.;- Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной170-летию первого наркоза, г.
Курск, 14 октября 2016 г.;- II-ом Конгрессе военных анестезиологов, г. Москва, 2-3 ноября 2016 г.;9- IX Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимацияв акушерстве и неонатологии», г. Москва, 23-25 ноября 2016 г.;- IVМеждународномконгрессе«Профилактикаилечениеметаболических нарушений и сосудистых заболеваний: междисциплинарныйподход», 25 ноября 2016 г.;- XVII Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России, г.Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2018 г.;- XIX (выездной) сессии МНОАР, Голицыно, 2018 г.Личный вклад автораАвтор принимал непосредственное участие в разработке протоколаинфузионнойцентральнойиинотропнойгемодинамикитерапиииподпроведениимониторингоманестезииупараметровподавляющегобольшинства пациентов, включенных в исследование. Диссертант личноосуществлял сбор материала, анализ, обобщение, статистическую обработку инаучную интерпретацию полученных результатов.Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственномучастии в проведении всех этапов исследования: от постановки задач и ихклинической реализации до обсуждения результатов, представленных внаучных публикациях и докладах, а также во внедрении результатов работы вклиническую практику.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности14.01.20 — Анестезиология и реаниматология (медицинские науки), а такжеобласти исследования, согласно пункту 1, — разработка и усовершенствованиеметодов анестезии в специализированных разделах медицины.Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертации опубликовано семь печатных работ, из нихтри - в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий,10рекомендуемыхкпубликацииосновныхрезультатовдиссертационныхисследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 130 страницах машинописного текста исодержит разделы: введение, обзор литературы, материалы и методыисследования, главы результатов собственных исследований, заключение,выводы, практические рекомендации.
Указатель литературы включает 41отечественный и 177 иностранных источников. Иллюстративный материалпредставлен в виде 27 таблиц, восьми рисунков и одной схемы.11Глава 1. Проблемы оптимизации центральной гемодинамики вовремя операций высокого риска (обзор литературы)1.1.
Значимостьинтраоперационногопериоперационноговеденияпациентови,вособенности,высокогооперационно-анестезиологического рискаНесмотря на успехи медицинской науки и значительное снижение втечение последних десятилетий заболеваемости и летальности, связанных санестезиологическимпособием,вероятностьвозникновенияпослеоперационных осложнений остается высокой [123, 161, 195]. Наиболеечасто они возникают у больных высокого операционно - анестезиологическогориска:пожилого,старческоговозраста,пациентовстяжелымисопутствующими заболеваниями, с ограниченными сердечно - сосудистыми иреспираторными резервами [102].Хирургия высокого риска составляет лишь 12% от всех оказываемыханестезиологическихпособий,иявляетсяпричиной80%смертейвпериоперационный период [161].
Послеоперационный период оказываетбольшее влияние на выживаемость пациентов, нежели дооперационная оценкафактороврискавыживаемости,[123].Многоцентровыеопубликованныезапериодисследованияпосле1990предикторовгода,былипреимущественно ретроспективными, основаны на клинических базах данных,и, главным образом, построены на анализе дооперационных факторов риска.До настоящего времени отсутствуют исследования относительного вклада до- ипослеоперационных факторов, определяющих выживаемость пациентов.
Тем неменее,выявлено,чтовозникновениелегочныхосложненийвпослеоперационном периоде снижает медиану выживаемости на 87%, аосложнения в области послеоперационной раны независимо снижают медианувыживаемости на 42%.Послеоперационная заболеваемость в течение 30 дней существенноповышает показатели 5 - летней смертности. Осложнения, возникающие12непосредственно после операции, оказывают влияние на выживаемость нетолько в этом периоде: даже после видимого выздоровления, такиеосложнения, как пневмония, раневая инфекция и легочная эмболия приводят кповышению смертности пациентов в отдаленные сроки [123].
В настоящеевремя данный феномен нуждается в объяснении.Большое количество работ демонстрируют прямую взаимосвязь междуразвитием системного воспалительного ответа (SIRS) и рядом клиническихфакторов: продолжительностью и обширностью хирургического вмешательства[114, 150, 181], длительностью анестезии [137] и появлением ранних сердечныхосложнений [97]. Как известно, к маркерам SIRS относят длительноеповышение уровня цитокинов: ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-10 и С-реактивного белка(СРБ).
В то же время установлено, что повышенные уровни ИЛ-6 и СРБсвязаны с развитием послеоперационного инфаркта миокарда [97], и могутявляться его предикторами у бессимптомных пациентов [172]. Сердечнососудистые события, в свою очередь, являются известными причинамиснижения выживаемости после хирургических операций. Таким образом,представляется обоснованным вопрос: «Является ли снижение выживаемостипациентов результатом послеоперационных осложнений, или незначительныеосложнения являются лишь суррогатными маркерами какого-то другогопроцесса, определяющего снижение выживаемости?»Независимо от ответа на этот вопрос, вышеприведенные факты диктуютнастоятельнуюнеобходимостьулучшенияпериоперационногои,вособенности, интраоперационного ведения пациента.1.2. Терапия, направленная на достижение заданных параметровРазработка Swan, Ganz и их коллегами в 1970-х гг.
способа катетеризациилегочной артерии [95, 98, 193] привела к широкому распространениюгемодинамического мониторинга у пациентов, находящихся в критическомсостоянии [43, 52, 62, 79, 83, 96, 105, 142, 167, 183, 184, 201, 206, 213].13Целевыми критериями по умолчанию были приняты нормальныезначения,наблюдаемыерегистрацияпоказателейувыжившихпациентов,гемодинамикииоднакорегулярнаякислородноготранспорта,превышающих норму [52, 132, 184], привела к вопросу о реальных целевыхпараметрах.
Идея о необходимости достижения супранормальных величинсердечного выброса, кислородного потока и потребления кислорода дляувеличения выживаемости пациентов получила широкое распространениепослепубликациирезультатовкрупногопроспективногоисследованияSchoemaker с соавторами [185]. Эта идея стала основой терапии, направленнойна достижение заданных параметров (goal-directed therapy). Как целевые, приэтом рассматриваются показатели сердечного индекса > 4,5 л/мин/м2, индексапотребления кислорода > 170 мл/мин/м2, индекса доставки кислорода > 600мл/мин/м2.1.3.
Проблемы обеспечения оксигенации тканейРанние работы Pflüger [164], Warburg и Kubowitz [210] показали, что внорме потребление кислорода в изолированной ткани не ограничено ирегулируется лишь его доступностью (закон Pflüger) [125]. Аналогичнаяситуация отмечается и в организме человека в целом. В состоянии покояколичество кислорода, доставляемое к любым тканям (за исключением мышцысердца), является избыточным по отношению к потребностям, и его расходрегулируется множеством факторов. Существует три фактора, обеспечивающихнормальное тканевое дыхание: емкость крови по отношению к кислороду иуглекислому газу, состояние кровообращения и качество использованиякислорода (способность к утилизации кислорода). Недостаточность одного изтрех факторов компенсируется в определенной мере двумя другими факторами.Прианемияхувеличиваетсяскоростькровотока,такчтодаже приуменьшенной кислородной емкости крови ткани получают в единицу временипрежнее количество кислорода.
При недостаточности кровообращения, когдаскорость кровотока снижена, увеличивается использование кислорода тканями.14Крометого,можетвозрастикислороднаяемкостькровиблагодаряпоступлению новых эритроцитов из депо и возникновению полиглобулии [21].Многие авторы считают, что доступность кислорода является наиболееважным фактором, обеспечивающим тканевое дыхание [117, 131]. Другиеисследователи подчеркивают, что отношение доступности кислорода иоксигенации тканей ни в коем случае не является простой зависимостью [18].Иными словами, нельзя предполагать, что оксигенация ткани являетсяадекватной, только исходя из нормальной концентрации кислорода в крови.Этому факту есть два объяснения: во-первых, оксигенация тканей зависит отпарциального давления кислорода, плотности капилляров и потреблениятканью кислорода, и лишь косвенным образом - от количества доступногокислорода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
