Диссертация (1174345), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Индекс ударного Первичная цель многих стратегий терапии,объема – показатель ударного направленной на достижение заданныхобъема,нормализованныйна параметров, - максимизировать SV/SVI путемплощадь поверхности тела.инфузионной или перфузионной терапии (взависимости от концентрации гемоглобина)до значений, пока SV/SVI не перестанетповышаться > 10% в ответ на объемнуюнагрузку.21Svo2СатурацияСатурация гемоглобинагемоглобинав легочной артерии.смешанной венознойкрови.SVVВариабельностьсердечного выброса.вкрови Показательпотреблениякислородаипотребности в нем.↓Svo2 – индикатор ↑потребления кислорода(VO2) или ↓ доставки кислорода (DO2).
Svo2,как правило, на 2%-8% выше, чем Scvo2,поскольку включает венозную кровь изорганов с низким потреблением кислорода,таких, как почки.Вариабельность сердечного выброса Показатель объемного статуса.при проведении ИВЛ, вычисляемая с ↑SVV – индикатор чувствительностипомощьюдопплеровского гиповолемии к объемной нагрузке.мониторирования, или при анализеконтура артериального давления.Анализ контура пульсовой волныАнализ контура пульсовой волны – минимально инвазивная техникамониторинга сердечного выброса.
В ее основе лежит принцип непрерывногоизмерения ударного объема, путем анализа формы кривой артериальногодавления. Характеристики формы волны артериального давления зависят отударного объема и индивидуального комплаенса аорты, сопротивления в аорте иобщего периферического сопротивления.
Технологии анализа контура пульсовойволныиспользуютдлясистеммониторингапрограммноеобеспечение,интегрирующее данные плетизмографии, пульсоксиметрии и капнографии навыдохе у пациентов, находящихся на механической вентиляции. Как правило,системы мониторинга, базирующиеся на анализе контура пульсовой волны,предоставляют данные о таких параметрах, как вариабельность ударного объема(SVV – stroke volume variation), вариабельность систолического давления (SPV –systolic pressure variation), вариабельность пульсового давления и индексвариабельности плетизмограммы [60].Концепция гиповолемии, восприимчивой к объемной нагрузке, связана сзаконом Франка-Старлинга.Согласно этому закону, до определенной точкикривой объем-давление, увеличение преднагрузки (конечно-диастолическогообъема левого желудочка) вызывает увеличение силы сокращения миокарда иударного объема, тем самым увеличивая сердечный выброс.
В случае отсутствиянарушений локальной подвижности стенки желудочков при гиповолемиисердечная мышца способна отвечать на увеличение объема крови повышениемсердечного выброса. При адекватном объеме желудочка сердечная мышца ужеобладает максимальной сократимостью, и дальнейшая инфузионная терапияприведет только к перегрузке сердца [60]. Измерение гемодинамическихпараметров в соответствии с дыхательным циклом представляет собойсуррогатныйиндикаторвариабельностисердечноговыброса,вызваннойизменением давления в дыхательных путях. Повышение внутригрудногодавления, связанное с положительным давлением на вдохе, снижает преднагрузкуна левый желудочек. Последующее снижение внутригрудного давления при23механическом выдохе является показателем способности к изменению ударногообъема при болюсном увеличении венозного возврата. Если увеличиваетсяударный объем, а следовательно, растет сердечный выброс и систолическоедавление, на гемодинамической кривой видно еѐ изменение в соответствии сдыхательным циклом.
Степень вариабельности ударного объема отражает степеньчувствительности гиповолемии к инфузионной терапии [51, 60].С целью оценки колебаний пульсового давления, Lopes с соавторами [138]использовали анализ контура пульсовой волны для интеграции данныхартериальной осциллографии с данными капнографии в конце выдоха.Поддерживая целевые значения пульсового давления с колебанием менее 10%путем болюсного введения коллоидов, авторы увеличили общий объеминтраоперационной инфузии и снизили длительность госпитализации.Метод термодилюцииДля термодилюции используется легочный катетер Swan - Ganz.
Принципопределения гемодинамических параметров основывается на термодилюцииопределенным объемом охлажденного изотонического раствора. Модификациейметода является хемодилюция, когда в качестве индикатора используется хлоридлития.Внастоящеевремярынокпредлагаетразличныеустройствадлямониторинга сердечного выброса, в основе которых лежит принцип анализаконтура пульсовой волны, а для калибровки используется метод термо- илихемодилюции. Наиболее часто используются следующие системы:- требующая калибровки PiCCOplus (PULSION Medical Systems, Munich,Germany);- LiDCO monitoring system (LiDCO Ltd., London, UK), доступная в форме,требующей калибровки (LiDCOplus) или не требующей калибровки (LiDCOrapid);- не требующая калибровки система FloTrac/Vigileo (Edwards Lifesciences,Irvine, CA, USA).24Недавно стали доступны новые, не требующие калибровки системыPULSIONMedicalSystemsитребующиекалибровкисистемыEdwardsLifesciences.Система PiCCOplusГемодинамический монитор PiCCOplus представляет собой комбинациютранспульмональной гемодилюции и анализа формы пульсовой волны.
СистемаPiCCOplus предлагает для измерения ударного объема использовать специальныйкатетер с термистером, который обычно вводится через бедренную артерию. Вкачестве альтернативы возможно использование лучевого или плечевого доступа,но в таком случае, для адекватной оценки давления в аорте катетеры должныбыть длиннее, нежели используемые для катетеризации бедренной артерии.Калибровка сердечного выброса осуществляется методом транспульмональнойтермодилюции, которая также используется для корректировки индивидуальногоаортального импеданса.
У гемодинамически стабильного пациента калибровкуустройства необходимо проводить каждые 8 часов, а в случае гемодинамическойнестабильности – гораздо чаще (каждый час). Система PiCCOplus успешновалидизирована на различных популяциях, включая пациентов сердечнососудистого профиля [82, 115]. Метод позволяет измерять сердечный выброс,SVI, SVV и SPV [165].Buettner с соавторами [59] использовали PiCCOplus для оценки SPV приобширныхоперативныхвмешательствахнаорганахбрюшнойполости.Пациентам группы с достижением супранормальных параметров проводиласьинтраоперационная инфузионная терапия с целевыми значениями SPV ниже 10%.Названныеавторыпоказали,что,придерживаясьтакихзначенийприинфузионной терапии, они смогли значительно снизить в исследуемой группестепень гиповолемии, восприимчивой к объемной нагрузке, измеряемой по SPVчерез 3 часа после операции.
Значительных различий между продолжительностьюмеханической вентиляции, длительностью нахождения в отделении интенсивнойтерапии,длительностьюгоспитализацииичастотойвнутрибольничнойлетальности в исследуемой и контрольной группе не наблюдалось.25Система LiDCOИзмерение сердечного выброса с помощью системы LiDCOplus происходитна основе анализа наполнения пульса. Анализ базируется на принципе сохранениямассы-силы в системе и допущении, что после коррекции на комплаенс икалибровки, наблюдается линейная зависимость между силой и потоком всосудистой системе. Данный метод проводит анализ всей пульсовой волны (каксистолического компонента, так и диастолического) путем аутокорреляции –математической функции, оценивающей циклично повторяющиеся сигналы.Таким образом, данная система определяет изменения сократимости сердца иударного объема.
Преимущество такого алгоритма в том, что он принимает вовнимание отражение волны в сосудистой системе. Тем не менее, системануждается в калибровке на основе транспульмональной дилюции хлорида лития,а следовательно,необходимымусловиемявляетсяналичие у пациентацентрального венозного доступа [68]. На надежность метода негативно могутповлиять изменения в концентрациях электролитов, изменения гематокрита, атакже высокие пиковые дозировки миорелаксантов, перекрестно реагирующие сдатчиком.
Кроме того, система не может быть использована у пациентов,получающих соли лития, а также при массе тела менее 40 кг.С помощью программного обеспечения PulseCO возможно вычислениеSVV,вариабельностичастотысердечныхсокращений,SPVидругихгемодинамических параметров, зависящих от проводимой инфузионной терапии[133]. При введении параметров сатурации гемоглобина, полученных при анализевенозной крови, PulseCO также вычисляет значения DO2I и измеряет потреблениекислорода.Недавно появилась новая версия, не требующая калибровки – LiDCOrapid.Основное показание для использования данного метода – оптимизация ударногообъема в периоперационном периоде.Такимобразом,наиболееважныманализируемымпараметромвLiDCOrapid является анализ тенденции изменений, нежели абсолютных значенийсердечного выброса.26Система FloTrac/VigileoДанная система требует использования собственного трансдьюсера –FloTrac, прикрепляемого к стандартному артериальному катетеру для лучевой илибедренной артерии, и соединяемого с монитором Vigileo.
По сравнению ссистемами PiCCOplus и LiDCO, система FloTrac/Vigileo не нуждается во внешнейкалибровке и, таким образом, является менее инвазивным методом. Для оценкисердечного выброса проводится корреляция стандартного отклонения пульсовогодавления во временном окне в 20 секунд со средними показателями нормальногоударного объема, полученными из базы данных. База данных содержитинформацию о сердечном выбросе, оцененном с помощью катетеризациилегочной артерии при различных клинических сценариях для пациентов сконкретными демографическими данными (возраст, пол, рост и вес).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
