Диссертация (1174345), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Так, анаэробные процессы в тканях выражены сильнее пригипоксемии, сопровождающейся снижением сердечного выброса, нежели припростой гипоксемии [131].Кроме того, при различных патологических состояниях, в особенностипри геморрагическом и септическом шоках, нарушается распределениекислорода на тканевом уровне [42, 187, 212]. Вследствие увеличения приданных процессах эффективного расстояния диффузии кислорода, тяжелаятканевая гипоксия может наблюдаться при нормальных и повышенныхконцентрациях кислорода в крови. Данный факт подтверждается также иклиническими исследованиями. В частности, Shoemaker с соавторами [184]показали, что у пациентов, выживших в ранней фазе гемодинамического шока,отмечены более высокие параметры доставки кислорода, однако не выявленозависимости их выживаемости на более поздних стадиях шока от доставкикислорода.
Более того, у некоторых пациентов, например у больных спортальной гипертензией [105], обнаруживается отрицательная корреляциядоставки кислорода и прогноза болезни.Показатели оксигенации тканейОдна из основных целей анестезиологического пособия – поддержаниедостаточной оксигенации тканей. Поскольку измерение оксигенации напрямую15невозможно, в настоящее время для еѐ оценки используются три суррогатныхпараметра: сатурация гемоглобина в смешанной венозной крови; в кровицентральной вены; а также уровень сывороточного лактата. Ни один из этихпараметров необладаетвысокойточностью,поскольку ихзначениязначительно меняются при сопутствующих патологических процессах илекарственных взаимодействиях [48, 88, 139, 163].Используя сатурацию гемоглобина в смешанной венозной (SvO2) и вартериальной крови (SaO2), Donati с соавторами [86] предложили расчетныйпараметр потребления кислорода - O2ERe (oxygen extraction ratio estimate).Donati с соавторами использовали его в качестве суррогатного целевогопараметра для группы пациентов, оперированных на органах брюшнойполости.
У этих больных во время анестезиологического сопровождения былавыбран подход терапии, направленной на достижение заданных параметров. Помнению других исследователей [19], расчет O2ERe возможен на основесатурации гемоглобина как в крови центральной вены (ScvO2), так и всмешанной венозной крови (SvO2).
Оба показателя особенно важны в режимереального времени для оценки перфузии тканей и их метаболическихпотребностей. Кроме того, обе методики расчета O2Ere позволяют рановыявлять нарушения кислородного баланса [86, 208].У здоровых индивидуумов показатель ScvO2 варьирует от 70% до 80%,что говорит о том, что от 20% до 30% всей доставки кислорода (DO2I)потребляется тканями. При физической нагрузке, стрессе, болевом синдромепри нормальном компенсаторном ответе со стороны сердечно-сосудистойсистемы происходит повышение как сердечного выброса, так и O2ERe.Очевидно, что повышение в таких случаях O2ERe может приводить кнезначительномуснижениюScvO2 (дажебезсниженияDO2I).Припатологических процессах или продолжительных стрессовых воздействиях(оперативное вмешательство, инфекция, травма), а также при наличии органнойдисфункции,потребностьвкислородеповышаетсязначительно,акомпенсаторные механизмы могут быть недостаточны для поддержания DO2I.16В этих случаях снижение ScvO2 отражает недостаточность DO2I, развитиетканевой гипоксии, переход на анаэробный метаболизм, с последующейклеточной смертью и органной дисфункцией [57, 208].
Donati с соавторами [86]смогли продемонстрировать, что оптимизация гемодинамики с целевымизначениями O2ERe ниже 27% приводит к снижению частоты развития органнойнедостаточностивпослеоперационномпериодеикуменьшениюпродолжительности госпитализации по сравнению с контрольной группой.Сводный анализ физиологической и клинической значимости некоторыхконечных точек (Таблица 1, стр. 17), используемых в подходе терапии,направленной на достижение заданных параметров, был представлен Trinoosonи Gold [198].1.4.
Подходы к оптимизации центральной гемодинамикиМетоды гемодинамического мониторингаСледующим важным вопросом, стоящим перед анестезиологом, являетсявыбор метода мониторинга гемодинамики.Центральное венозное давление демонстрирует плохую корреляцию собъемом циркулирующей крови [166], поэтому не является адекватнымпараметром для диагностики гиповолемии. Что еще важнее, ЦВД нечувствительно к снижению сердечного выброса и развитию гипоперфузиитканей.
Более того, изменения показателей центрального венозного давленияпосле начала инфузионной терапии не позволяют сделать каких-либо выводовотносительно изменения ударного объема или сердечного выброса [118]. Внастоящее время уже никто не оспаривает тот факт, что измерениецентрального венозного давления не является адекватной мерой для оценкигемодинамики пациента и управления инфузионной терапией.Посколькувариабельностьюгемодинамическоймониторингасердечныйвыбросметаболическихподдержкисердечногопотребностейлучшевыброса.главнымВвсегообразомтканей,определяетсяэффективностьопределяетсяклиникепредложеноспомощьюмножестворазличных методов гемодинамического мониторинга в реальном времени.17Таблица 1 - Физиологическая и клиническая значимость некоторых конечных точек, используемых в стратегиях терапии,направленной на достижение заданных параметров (по C.D.
Trinooson и M.E. Gold) [198]АббревиатураПараметрCO/CIСердечныйвыброс/Сердечныйиндекс.DO2IФизическая значимостьСердечный выброс – объем крови,выбрасываемой из левого желудочкав единицу времени; Сердечныйиндекс–сердечныйвыброс,нормализованныйнаплощадьповерхности тела.Индексдоставки Расчетный показатель, включающийкислорода.в себя концентрацию гемоглобина,кислородную емкость гемоглобина,CI и сатурацию гемоглобина вартериальнойкрови.Являетсяиндикатором тканевой перфузии наплощадь поверхности тела.Клиническое значениеПоказатель объемного статуса и функциилевого желудочка.Наиболее часто используется в терапии,направленной на достижение заданныхпараметров, в комбинации с параметрамивосприимчивости гиповолемии к объемнойнагрузке (SVV).
Если CI снижен (↓), а SVVповышен(↑),вводятжидкостьдляоптимизации CI. Если CI↓ и SVV↓, то дляоптимизации CI вводят препараты сположительным инотропным эффектом.Показатель доставки кислорода.↓ DO2I – показатель сниженной тканевойперфузии. Наиболее часто используется втерапии, направленной на достижениезаданных параметров, в комбинации с темипоказателями, которые учитываются при егорасчете и показателями выраженностигиповолемии. Если DO2I↓, то оцениваютконцентрацию гемоглобина и оптимизируютее путем трансфузии.
Если гемоглобин и егосатурация в артериальной крови в пределахнормы,дляоптимизацииDO2Iвоздействовать необходимо на другиепараметры. Например, если DO2I↓, а SVV↑,18FTcO2ER/O2EreСкорректированноевремя потока.Параметр, характеризующий потоккрови в систолу через аорту (времяпотока),скорректированныйначастоту сердечных сокращений60/мин.Являетсясуррогатныммаркером времени выброса излевого желудочка.КоэффициентO2ER – прямой показатель разницыэкстракциимежду артериальной и венознойкислорода/расчетный сатурацией в конкретном участкедляоптимизацииDO2Iиспользуетсяинфузионная терапия. Если DO2I↓ и SVV↓, тоиспользуются инотропы или вазопрессоры.Показательпреднагрузкиналевыйжелудочек.Больший конечно - диастолический объемтребует большего времени для выброса.
Онтакже чувствителен к функции левогожелудочкаиобщемусосудистомусопротивлению. Часто используется втерапии, направленной на достижениезаданных параметров, в комбинации собъемом сердечного выброса (SV) или SVV.Если FTc↓ (<350 мс), SV↓ и SVV↑, топроводитсяинфузионнаятерапияиоценивается ответ SV/SVV. ↓SV и/или ↓SVV.Ответнаинфузиюявляетсяпоказателем восприимчивости гиповолемии кобъемной нагрузке. Если FTc↓, а SV/SVV впределах нормы, или если SV не изменяется вответ на инфузионную терапию, дальнейшеепроведение инфузии не показано. ПричинойFTc↓ в случае нормальных показателейSV/SVV является плохая функция левогожелудочка или ↑ постнагрузки на левыйжелудочек.Показатель оксигенации тканей.↑O2ERe – показатель ↑потребления тканямикислорода (↑метаболизма, стресс, травма)19коэффициентэкстракциикислорода.∆PVPPV/∆PP(например, сердце, почках).
O2ERe –расчетныйпоказатель,основывающихся на разнице междуартериальной и смешанной илицентральной венозной сатурацией.или↓доставкикислорода(анемия,гиповолемия). В терапии, направленной надостижениезаданныхпараметров,используется в сочетании с показателямиобъема, такими как SVV, а такжеконцентрацией гемоглобина. Если O2ERe↑, аконцентрация гемоглобина↓, оптимизируютсодержание гемоглобина путем трансфузий.Если гемоглобин и сатурация гемоглобина вартериальной крови в пределах нормы, дляоптимизации O2ERe используются другиепараметры. Возможно воздействие наснижение потребностей тканей в кислороде(↑глубины анестезии, введение β-блокаторови антипиретиков), или на повышениедоставки.
Например, если O2ERe↑ и SVV↑,дляоптимизацииO2EReоправданоиспользование инфузионной терапии. ЕслиO2ERe↑, а SVV↓, для оптимизации O2EReвозможно использование инотропов иливазопрессоров.Изменение пиковой Изменениескоростипульсовой Показатель объемного статусаскорости.волнываортевтечение ↑∆PV–индикаторчувствительностидыхательного цикла при вентиляции гиповолемии к объемной нагрузке.с контролируемым положительнымдавлением (PPCV).ВариабельностьВариабельностьартериального Показатель объемного статусапульсовогопульсового давления в течение ↑PPV/∆PP – индикатор чувствительностидавления/изменение дыхательного цикла при PPCV.гиповолемии к объемной нагрузке.20PVIпиковой скорости.Индексвариабельностиплетизмограммы.Scvo2Центральнаявенозная сатурация.SPVВариабельностьсистолическогодавления.CV/CVIУдарныйобъем/индексударного объема.Расчетный показатель, основанныйна вариабельности перфузионногоиндекса в ходе дыхательных цикловпри PPCV.Сатурация гемоглобина крови вверхней полой вене.Неинвазивный показатель объемного статуса↑PVI–индикаторчувствительностигиповолемии к объемной нагрузке.Показательпотреблениякислородаипотребности в нем.↓Scvo2 – индикатор ↑потребления кислорода(VO2) или ↓ доставки кислорода (DO2).
Scvo2,как правило, на 2%-8% ниже, чем Svo2,поскольку отражает только потреблениекислорода мозгом, без смешивания свенозной кровью нижней полой вены.Вариабельностьсистолического Показатель объемного статусадавления в ходе проведения ИВЛ, ↑SPV–индикатор чувствительностирассчитываемаяприанализе гиповолемии к объемной нагрузке.пульсового контура по площади подкривойсистолическогоартериального давления.Ударный объем – количество крови, Показатель объемного статуса и функциивыбрасываемое из левого желудочка левого желудочка.за одну систолу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
