Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174345), страница 3

Файл №1174345 Диссертация (Стратификация инфузионной терапии и инотропной поддержки на основании индекса доставки кислорода у хирургических больных во время больших абдоминальных операций) 3 страницаДиссертация (1174345) страница 32020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Так, анаэробные процессы в тканях выражены сильнее пригипоксемии, сопровождающейся снижением сердечного выброса, нежели припростой гипоксемии [131].Кроме того, при различных патологических состояниях, в особенностипри геморрагическом и септическом шоках, нарушается распределениекислорода на тканевом уровне [42, 187, 212]. Вследствие увеличения приданных процессах эффективного расстояния диффузии кислорода, тяжелаятканевая гипоксия может наблюдаться при нормальных и повышенныхконцентрациях кислорода в крови. Данный факт подтверждается также иклиническими исследованиями. В частности, Shoemaker с соавторами [184]показали, что у пациентов, выживших в ранней фазе гемодинамического шока,отмечены более высокие параметры доставки кислорода, однако не выявленозависимости их выживаемости на более поздних стадиях шока от доставкикислорода.

Более того, у некоторых пациентов, например у больных спортальной гипертензией [105], обнаруживается отрицательная корреляциядоставки кислорода и прогноза болезни.Показатели оксигенации тканейОдна из основных целей анестезиологического пособия – поддержаниедостаточной оксигенации тканей. Поскольку измерение оксигенации напрямую15невозможно, в настоящее время для еѐ оценки используются три суррогатныхпараметра: сатурация гемоглобина в смешанной венозной крови; в кровицентральной вены; а также уровень сывороточного лактата. Ни один из этихпараметров необладаетвысокойточностью,поскольку ихзначениязначительно меняются при сопутствующих патологических процессах илекарственных взаимодействиях [48, 88, 139, 163].Используя сатурацию гемоглобина в смешанной венозной (SvO2) и вартериальной крови (SaO2), Donati с соавторами [86] предложили расчетныйпараметр потребления кислорода - O2ERe (oxygen extraction ratio estimate).Donati с соавторами использовали его в качестве суррогатного целевогопараметра для группы пациентов, оперированных на органах брюшнойполости.

У этих больных во время анестезиологического сопровождения былавыбран подход терапии, направленной на достижение заданных параметров. Помнению других исследователей [19], расчет O2ERe возможен на основесатурации гемоглобина как в крови центральной вены (ScvO2), так и всмешанной венозной крови (SvO2).

Оба показателя особенно важны в режимереального времени для оценки перфузии тканей и их метаболическихпотребностей. Кроме того, обе методики расчета O2Ere позволяют рановыявлять нарушения кислородного баланса [86, 208].У здоровых индивидуумов показатель ScvO2 варьирует от 70% до 80%,что говорит о том, что от 20% до 30% всей доставки кислорода (DO2I)потребляется тканями. При физической нагрузке, стрессе, болевом синдромепри нормальном компенсаторном ответе со стороны сердечно-сосудистойсистемы происходит повышение как сердечного выброса, так и O2ERe.Очевидно, что повышение в таких случаях O2ERe может приводить кнезначительномуснижениюScvO2 (дажебезсниженияDO2I).Припатологических процессах или продолжительных стрессовых воздействиях(оперативное вмешательство, инфекция, травма), а также при наличии органнойдисфункции,потребностьвкислородеповышаетсязначительно,акомпенсаторные механизмы могут быть недостаточны для поддержания DO2I.16В этих случаях снижение ScvO2 отражает недостаточность DO2I, развитиетканевой гипоксии, переход на анаэробный метаболизм, с последующейклеточной смертью и органной дисфункцией [57, 208].

Donati с соавторами [86]смогли продемонстрировать, что оптимизация гемодинамики с целевымизначениями O2ERe ниже 27% приводит к снижению частоты развития органнойнедостаточностивпослеоперационномпериодеикуменьшениюпродолжительности госпитализации по сравнению с контрольной группой.Сводный анализ физиологической и клинической значимости некоторыхконечных точек (Таблица 1, стр. 17), используемых в подходе терапии,направленной на достижение заданных параметров, был представлен Trinoosonи Gold [198].1.4.

Подходы к оптимизации центральной гемодинамикиМетоды гемодинамического мониторингаСледующим важным вопросом, стоящим перед анестезиологом, являетсявыбор метода мониторинга гемодинамики.Центральное венозное давление демонстрирует плохую корреляцию собъемом циркулирующей крови [166], поэтому не является адекватнымпараметром для диагностики гиповолемии. Что еще важнее, ЦВД нечувствительно к снижению сердечного выброса и развитию гипоперфузиитканей.

Более того, изменения показателей центрального венозного давленияпосле начала инфузионной терапии не позволяют сделать каких-либо выводовотносительно изменения ударного объема или сердечного выброса [118]. Внастоящее время уже никто не оспаривает тот факт, что измерениецентрального венозного давления не является адекватной мерой для оценкигемодинамики пациента и управления инфузионной терапией.Посколькувариабельностьюгемодинамическоймониторингасердечныйвыбросметаболическихподдержкисердечногопотребностейлучшевыброса.главнымВвсегообразомтканей,определяетсяэффективностьопределяетсяклиникепредложеноспомощьюмножестворазличных методов гемодинамического мониторинга в реальном времени.17Таблица 1 - Физиологическая и клиническая значимость некоторых конечных точек, используемых в стратегиях терапии,направленной на достижение заданных параметров (по C.D.

Trinooson и M.E. Gold) [198]АббревиатураПараметрCO/CIСердечныйвыброс/Сердечныйиндекс.DO2IФизическая значимостьСердечный выброс – объем крови,выбрасываемой из левого желудочкав единицу времени; Сердечныйиндекс–сердечныйвыброс,нормализованныйнаплощадьповерхности тела.Индексдоставки Расчетный показатель, включающийкислорода.в себя концентрацию гемоглобина,кислородную емкость гемоглобина,CI и сатурацию гемоглобина вартериальнойкрови.Являетсяиндикатором тканевой перфузии наплощадь поверхности тела.Клиническое значениеПоказатель объемного статуса и функциилевого желудочка.Наиболее часто используется в терапии,направленной на достижение заданныхпараметров, в комбинации с параметрамивосприимчивости гиповолемии к объемнойнагрузке (SVV).

Если CI снижен (↓), а SVVповышен(↑),вводятжидкостьдляоптимизации CI. Если CI↓ и SVV↓, то дляоптимизации CI вводят препараты сположительным инотропным эффектом.Показатель доставки кислорода.↓ DO2I – показатель сниженной тканевойперфузии. Наиболее часто используется втерапии, направленной на достижениезаданных параметров, в комбинации с темипоказателями, которые учитываются при егорасчете и показателями выраженностигиповолемии. Если DO2I↓, то оцениваютконцентрацию гемоглобина и оптимизируютее путем трансфузии.

Если гемоглобин и егосатурация в артериальной крови в пределахнормы,дляоптимизацииDO2Iвоздействовать необходимо на другиепараметры. Например, если DO2I↓, а SVV↑,18FTcO2ER/O2EreСкорректированноевремя потока.Параметр, характеризующий потоккрови в систолу через аорту (времяпотока),скорректированныйначастоту сердечных сокращений60/мин.Являетсясуррогатныммаркером времени выброса излевого желудочка.КоэффициентO2ER – прямой показатель разницыэкстракциимежду артериальной и венознойкислорода/расчетный сатурацией в конкретном участкедляоптимизацииDO2Iиспользуетсяинфузионная терапия. Если DO2I↓ и SVV↓, тоиспользуются инотропы или вазопрессоры.Показательпреднагрузкиналевыйжелудочек.Больший конечно - диастолический объемтребует большего времени для выброса.

Онтакже чувствителен к функции левогожелудочкаиобщемусосудистомусопротивлению. Часто используется втерапии, направленной на достижениезаданных параметров, в комбинации собъемом сердечного выброса (SV) или SVV.Если FTc↓ (<350 мс), SV↓ и SVV↑, топроводитсяинфузионнаятерапияиоценивается ответ SV/SVV. ↓SV и/или ↓SVV.Ответнаинфузиюявляетсяпоказателем восприимчивости гиповолемии кобъемной нагрузке. Если FTc↓, а SV/SVV впределах нормы, или если SV не изменяется вответ на инфузионную терапию, дальнейшеепроведение инфузии не показано. ПричинойFTc↓ в случае нормальных показателейSV/SVV является плохая функция левогожелудочка или ↑ постнагрузки на левыйжелудочек.Показатель оксигенации тканей.↑O2ERe – показатель ↑потребления тканямикислорода (↑метаболизма, стресс, травма)19коэффициентэкстракциикислорода.∆PVPPV/∆PP(например, сердце, почках).

O2ERe –расчетныйпоказатель,основывающихся на разнице междуартериальной и смешанной илицентральной венозной сатурацией.или↓доставкикислорода(анемия,гиповолемия). В терапии, направленной надостижениезаданныхпараметров,используется в сочетании с показателямиобъема, такими как SVV, а такжеконцентрацией гемоглобина. Если O2ERe↑, аконцентрация гемоглобина↓, оптимизируютсодержание гемоглобина путем трансфузий.Если гемоглобин и сатурация гемоглобина вартериальной крови в пределах нормы, дляоптимизации O2ERe используются другиепараметры. Возможно воздействие наснижение потребностей тканей в кислороде(↑глубины анестезии, введение β-блокаторови антипиретиков), или на повышениедоставки.

Например, если O2ERe↑ и SVV↑,дляоптимизацииO2EReоправданоиспользование инфузионной терапии. ЕслиO2ERe↑, а SVV↓, для оптимизации O2EReвозможно использование инотропов иливазопрессоров.Изменение пиковой Изменениескоростипульсовой Показатель объемного статусаскорости.волнываортевтечение ↑∆PV–индикаторчувствительностидыхательного цикла при вентиляции гиповолемии к объемной нагрузке.с контролируемым положительнымдавлением (PPCV).ВариабельностьВариабельностьартериального Показатель объемного статусапульсовогопульсового давления в течение ↑PPV/∆PP – индикатор чувствительностидавления/изменение дыхательного цикла при PPCV.гиповолемии к объемной нагрузке.20PVIпиковой скорости.Индексвариабельностиплетизмограммы.Scvo2Центральнаявенозная сатурация.SPVВариабельностьсистолическогодавления.CV/CVIУдарныйобъем/индексударного объема.Расчетный показатель, основанныйна вариабельности перфузионногоиндекса в ходе дыхательных цикловпри PPCV.Сатурация гемоглобина крови вверхней полой вене.Неинвазивный показатель объемного статуса↑PVI–индикаторчувствительностигиповолемии к объемной нагрузке.Показательпотреблениякислородаипотребности в нем.↓Scvo2 – индикатор ↑потребления кислорода(VO2) или ↓ доставки кислорода (DO2).

Scvo2,как правило, на 2%-8% ниже, чем Svo2,поскольку отражает только потреблениекислорода мозгом, без смешивания свенозной кровью нижней полой вены.Вариабельностьсистолического Показатель объемного статусадавления в ходе проведения ИВЛ, ↑SPV–индикатор чувствительностирассчитываемаяприанализе гиповолемии к объемной нагрузке.пульсового контура по площади подкривойсистолическогоартериального давления.Ударный объем – количество крови, Показатель объемного статуса и функциивыбрасываемое из левого желудочка левого желудочка.за одну систолу.

Характеристики

Список файлов диссертации

Стратификация инфузионной терапии и инотропной поддержки на основании индекса доставки кислорода у хирургических больных во время больших абдоминальных операций
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6461
Авторов
на СтудИзбе
304
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее