Диссертация (1174345), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Мы оценивали частоту возвращения пациента в клинику послевыписки.В структуре хирургических больных мужчины и женщины представленыпримерно поровну – 44 и 40 соответственно. Основное количество пациентовотносилось к пожилым возрастам – 36% в возрасте от 61 до 70 лет и 27% - от 71до 80 лет (Таблица 3). Обращает на себя внимание наличие пациентов старше 80лет (6%).49Таблица 3 - Распределение пациентов по возрасту и полу.Возраст, лет 21-3031-4041-50 51-60 61-7071-80>80ИтогоМужчины02391613144Женщины00571410440Всего0281630235840%2%10%19%36%27%6%100%%Средипациентовнаиболеераспространенызаболеваниясердечно-сосудистой системы - различные формы ишемической болезни сердца (ИБС),нарушений сердечного ритма (ПИКС), гипертонической болезни (ГБ) – 69%.Сахарным диабетом страдали 14% пациентов (Таблица 4).Таблица 4 - Сопутствующие заболевания у обследованных пациентов.Сопутствующие заболевания% больныхСердечно - сосудистые заболеваниянарушения ритма сердца)(ИБС,ПИКС,ГБ,69%Заболевания органов дыхания (эмфизема легких, хроническийбронхит, ХОБЛ)9%Сахарный диабет14%Хронические заболевания почек4%Хронические заболевания печени4%Структура хирургической патологии представлена в Таблице 5.
Ведущимионкологическими заболеваниями явились рак толстой кишки и рак желудка.Также мы распределили пациентов по стадиям онкологического процесса(Таблица 6).Всепациентыклассифицированысогласноамериканскойшкалеанестезиологического риска АSA. Наличие пациентов пожилого возраста,сопутствующиезаболеванияихарактероперативноговмешательства50предопределили высокий анестезиологический риск у большинства пациентов –62% (Рисунок 2).Таблица 5 - Нозологическая структура оперированных пациентов.Характер заболевания% больныхРак желудка30%Рак толстой кишки36%Рак поджелудочной железы18%Рак печени15%Опухоль органов малого таза1%Таблица 6 - Распределение пациентов по стадиям онкологического процесса.КлассификацияТ2-3 NxM0T2-3NxM1 T4NxM0T4NxM1T1NxM0стадиизлокачественныхновообразованийКоличествопациентов6311244Рисунок 2 - Классификация анестезиологического риска пациентов по шкалеASA.2.2.
Методы анестезии и тактика инфузионно-трансфузионной терапииПри выполнении премедикации, с учетом возраста больных, к назначениюседативных препаратов подходили дифференцированно. Согласно концепции fasttrack хирургии, принятой в ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России, все действия51направлены на раннее пробуждение и активизацию пациента. В связи с этим,премедикация проводилась при наличии препаратов короткого действия(мидазолам), либо по показаниям при выраженном психоэмоциональномнапряжении пациента накануне операции.Припоступлениилапаротомиейввыполняласьоперационнуюпункцияиупациентовскатетеризацияпланируемойэпидуральногопространства, в зависимости от зоны операции.При индукции и поддержании анестезии, последовательно внутривенновводились пропофол в дозе 1-2,5 мг/кг, фентанил в дозе 2-4 мкг/кг,миорелаксанты (рокуроний) – 0,6 мг/кг.
Далее интубация трахеи, искусственнаявентиляция легких.Всем больным выполняли катетеризацию лучевой артерии для инвазивногоконтроля АД и мониторинга центральной гемодинамики методом непрерывногоконтурного анализа аппаратом Vigileo. (Рисунок 3).Рисунок 3 - Катетеризация лучевой артерииПоддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлюрана 1,4 - 3об % (в зависимости от возраста пациента) с кислородно-воздушной смесью,внутривенным введением фентанила в дозе 0,05 - 0,2 мг и рокурония 0,3 - 0,5мг/кг.
У пациентов с эпидуральным катетером проводилась инфузия растворанаропина 0,2% через помпу со скоростью 2 – 4 мл/час.52В обеих группах пациентов стремились к рестриктивной тактикеинфузионной терапии и ограничению доз вазопрессоров.Пациентамкристаллоиднымивторойгруппыпроводили(растворРингера,растворинфузионнуюнатрияхлоридатерапию0,9%)иколлоидными (6% ГЭК 130/0,4) растворами в соотношении 2:1 со скоростью 8мл/кг в час, для поддержания систолического АД не менее 90 мм рт.ст, ЧСС менее100 в мин, темпа диуреза > 1 мл/кг/час. При недостаточной эффективностиинфузионной терапии (систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст.) подключаливазопрессорную поддержку норадреналином в дозах от 0,2 до 2 мкг/кг/мин.
Приналичии показаний выполняли гемотрансфузию с целью поддержания уровнягемоглобина не менее 80 г/л. При развитии коагуляционных расстройствосуществляли трансфузию свежезамороженной плазмы.В первой группе кристаллоиды вводили со скоростью 5 мл/кг в час.Коллоиды применяли болюсами по 100 мл при инструментальных признакахгиповолемии (но не более 300 мл в час). При недостаточном эффектеинфузионной терапии для повышения СИ (при снижении его менее 2,5л/мин/м2), в первой группе применяли добутамин в дозах от 2,5 до 5 мкг/кг/мин.Так же, как и во второй группе, при снижении систолического АД ниже 90 мм рт.ст., в первой группе использовали норадреналин в дозах от 0,2 до 2 мкг/кг/мин.2.3. Использованные методы исследованияУ всех пациентов выполнен стандартный комплекс обследования:- клинико-биохимические показатели крови и КОС, лактат;Для анализа клинико - биохимических показателей крови использоваласьаппаратура экспресс-лаборатории:- автоматический анализатор глюкозы и лактата (Biosen) EKFDiagnostic(Рисунок 4);53Рисунок 4 - Автоматический анализатор глюкозы и лактата (Biosen)EKFDiagnostic.- Гематологический анализатор-автомат (DREW-3) Drew Scientific (Рисунок 5);Рисунок 5 - Гематологический анализатор-автомат (DREW-3) Drew Scientific.- мониторинг ЭКГ и сатурацию артериальной крови кислородом методомпульсоксиметрии;- Монитор PhilipsMP 70 с пульсоксиметрией (Рисунок 6);Рисунок 6 - Монитор PhilipsMP 70 с пульсоксиметрией.54- инвазивное и неинвазивное измерение АД.Исследованиепоказателейцентральнойгемодинамикииволемического статуса пациентаПри мониторинге центральной гемодинамики у пациентов обеих подгруппопределяли ударный объем (УО) на основе предлагаемой производителем(Vigileo, Edwards LifeSciences) методики расчета параметров контура пульсовойволны.
Данный метод не требует внешней калибровки для непрерывныхизмерений УО за счет введения морфологических характеристик, пола, возрастапациента и оригинального алгоритма. Алгоритм в системе Vigileo основан надопущении,чтопульсовоедавлениепропорциональноУОиобратнопропорционально комплаенсу аорты, в свою очередь эффекты сосудистогосопротивления и комплаенса выражаются через специальный конверсионныйфактор Х по формуле:СВ = ЧСС x [bАД x X],гдеbАД – стандартноесокращений,Х – фактор,отклонениеАД,компенсирующийЧСС – частотаразличиявсердечныхкомплаенсеисопротивлении.Анализ и измерение АД проводится 100 раз в секунду (100 Гц), после чегорассчитывается стандартное отклонение 2000 последовательных значений. Такимобразом, результирующее значение СВ обновляется каждые 20 секунд.Величинысердечноговыброса(СВ),сердечногоиндекса(СИ),вариабельности ударного объема (ВУО) рассчитаны автоматически даннымприбором.У всех больных рассчитывали доставку кислорода (DO2) по классическойформуле:DO2 = CB x CaO2 = CB x (1,3 x Hb x SaO2) x 10,где CaO2 – содержание кислорода в артериальной крови, Hb – концентрациягемоглобина, SaO2 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови,оцененное инвазивным или неинвазивным способом.
В качестве минимальнодостаточной доставки кислорода мы брали классическую величину 1100 мл/мин.55Вкачествепоказателягиповолемиимыиспользоваливеличинувариабельности ударного объема (ВУО):ВУО = УО макс – (УО мин / УО ср)Согласно рекомендациям Cecconi с соавторами, [108] значения ВУО более13% расценивали в качестве инструментального признака скрытой гиповолемии.Периоперационный мониторингНами проводился мониторинг ВУО и сердечного выброса (Рисунки 7, 8),но для наглядности представления результатов мы их разбили на получасовыеинтервалы.Рисунок 7 – Монитор Vigileo.Рисунок 8 - «Скачки» значений сердечного индекса в зависимости отхирургической агрессии, волемической нагрузки и воздействия инотропнымипрепаратами.56Мыиспользовалиподход,имевшийдостаточнуюточностьдляпоставленных целей: брали пять последовательных измерений, произведенных втечение 5 - 7 минут, исключали два крайних измерения (самое большое и самоемалое), а из оставшихся трех вычисляли среднее арифметическое.Каждые 30 минут определяли уровень лактата в плазме крови (норма – 0,41,4 ммоль/л), дефицита оснований (BD) (норма от -2 до +2 ммоль/л), насыщениегемоглобина кислородом в центральной вене (норма – 70 - 80 об%).Оценкаконцентрациилактата,дефицитаоснованийисатурациигемоглобина в центральной вене имела ретроспективный характер и на тактикулечения не влияла.Поскольку у разных пациентов различалась длительность операции, мысравнивали показатели гемодинамики и кислородного обеспечения, объем ихарактер инфузионной терапии, частоту использования прессорных аминовтолько на протяжении первых пяти часов оперативного вмешательства упациентов первой и второй групп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
