Диссертация (1174344)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиСтруянский Кирилл АлександровичСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКАЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВПРИ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ14.01.19 – детская хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорКоварский Семен ЛьвовичМосква 2020 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………5Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………….111.1. Основные аспекты этиологии, патогенеза и диагностикигидронефроза …………………………………………………….111.2.
Открытые хирургические операции в лечении больныхс гидронефрозом ...………………………………………………211.3. Эндоскопические методы лечения и лапароскопическиеоперации в лечении пациентов с гидронефрозом ……………..25Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………...332.1. Характеристика пациентов ……………………………………...332.2. Характеристика методов исследования ………………………..362.2.1. Ультразвуковое исследование почек …………………………...362.2.2. Экскреторная урография ………………………………………..382.2.3. Микционная цистоуретрография ……………………………….402.2.4. Cтатическая нефросцинтиграфия ………………………………412.2.5.
Мультиспиральная компьютерная томография ……………….422.3. Метод предоперационной подготовки …………………………432.4. Методы оперативного лечения …………………………………432.5. Статистическая обработка ………………………………………44Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ……………………………..453.1. Анализ обследования детей с врождённым гидронефрозом …453.2. Оперативное лечение врождённого гидронефроза ……………513.2.1. Лапароскопический доступ при врождённом гидронефрозе …...523.2.2. Ретроперитонеоскопический доступ при врождённомгидронефрозе …………………………………………………….583.2.3.
Дренирование коллекторной системы …………………………633.3. Послеоперационное лечение детей с гидронефрозом ………...673Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………….684.1. Интраоперационный период ……………………………………684.2. Ближайший послеоперационный период ………………………704.3. Анализ отдалённых результатов ………………………………..74КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ……………………………………………..78ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ………………………87ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………..90ВЫВОДЫ …………………………………………………………………… 102ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………… 103СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………. 1044ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙВГ – врожденный гидронефрозПУС – пиелоуретеральный сегментЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегментЧЛС – чашечно-лоханочная системаУЗИ – ультразвуковое исследованиеРИР – радиоизотопная реносцинтиграфияКТ – компьютерная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияМВП – мочевыводящие путиИР – индекс резистентностиНПВП – нестероидные противовоспалительные препаратыBTT – Blunt Tip Trocar5ВВЕДЕНИЕСреди всех заболеваний и пороков развития органов забрюшиннойлокализации у детей ведущее место занимает урологическая патология,требующая в большинстве случаев хирургического лечения.Открытые оперативные вмешательства на органах забрюшинногопространства в настоящее время перестали отвечать требованиям современной хирургии ввиду их травматичности, связанной с пересечением всехмышечных слоев брюшной стенки, сосудисто-нервных и лимфатическихобразований, что утяжеляет послеоперационный период и увеличивает рискразвития осложнений [41].Лапароскопические операции приобретают все большее значение вструктуре оперативной урологии.
Наличие рабочего пространства для оперативного лечения делает лапароскопический доступ удобным в применении вдетской урологии [37].Щадящий характер эндовидеохирургических операций, позволяющихснизить степень травматичности в создании доступа, делает эти методы болееактуальными в практике. У детей эндоскопические доступы при заболеванияхверхних мочевых путей преимущественно выполняются лапароскопическимспособом, и лишь в единичных центрах России используют ретроперитонеоскопию [4, 56, 64, 76, 80].Однако лапароскопический доступ сопряжен с риском механическогои/или термического повреждения органов брюшной полости, возможностьюразвития мочевого затека вследствие попадания мочи в брюшную полость, атакже трудностями выполнения операции у пациентов со спаечной болезнью.В связи с этим практический интерес представляет ретроперитонеоскопический метод, позволяющий избежать осложнений, связанных совскрытием брюшной полости.
При ретроперитонеоскопическом доступе всеинструменты вводятся по кратчайшему пути через поясничную область непо-6средственно в забрюшинное пространство без вскрытия брюшной полости,что свидетельствует о минимальной травматичности [41, 104, 141, 176].Ограничения в использовании ретроперитонеоскопического доступа приоперативном вмешательстве на органах забрюшинного пространства можнообъяснить сложностью создания пневморетроперитонеума, малым рабочимпространством, отсутствием четких анатомических ориентиров. В то же времяследует помнить о таком преимуществе ретроперитонескопического метода,как отсутствие контакта с брюшной полостью, что потенциально снижаеттравматичность операции и риск возможных осложнений [32, 115, 126].Эндовидеохирургические доступы при врожденном гидронефрозе становятся более предпочтительными и приобретают широкую популярность,выступая в качестве альтернативы классическому подходу.Несмотря на многочисленные работы, посвященные оценке применения эндовидеохирургических операций при гидронефрозе у детей, вопрос овыборе доступа остается открытым.
Недостаточно освещены показания ипротивопоказания к тому или иному методу, не существует единого алгоритма выбора доступа в различных ситуациях, техника осуществления ретроперитонеоскопической коррекции порока также остается в тени.Изучение подходов к выбору эндовидеохирургического доступа приоперациях по поводу гидронефроза у детей легло в основу нашей работы.Цель исследования: Улучшение результатов хирургического леченияврожденного гидронефроза у детей путем обоснования целесообразностидифференцированного применения трансперитонеального и ретроперитонеального доступов.Задачи исследования:1.
Изучить отдаленные результаты лечения детей с врожденным гидронефрозом, оперированных трансперитонеальным и ретроперитонеальнымдоступами.72. Оптимизировать технику выполнения ретроперитонеоскопическогои лапароскопического доступов при врожденном гидронефрозе у детей.3. Провести сравнительный анализ применения ретроперионеоскопическогои лапароскопического доступов при лечении детей с врожденным гидронефрозом.4. Разработать показания к использованию того или иного эндовидеохирургического доступа при врожденном гидронефрозе.Научная новизна.
Впервые в практике детского уролога представленсравнительный анализ двух эндовидеохирургических методов лечения врожденного гидронефроза у детей. Определены показания и противопоказания киспользованию ретроперитонеального и трансперитонеального доступов прилечении врожденного гидронефроза у детей. Научно обоснована эффективностьлапароскопических и ретроперитонеальных операций у детей с врожденнымгидронефрозом, а также установлены наиболее важные преимущества данныхвмешательств в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка.Практическая ценность. Доказана высокая эффективность эндовидеохирургическихопераций,чтообосновывает целесообразностьболееширокого их использования у детей с врожденным гидронефрозом.
Разработаны практические рекомендации для выполнения лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов. Показано, что использование эдоскопических методов позволяет уменьшить инвазивность выполняемых операций, снизить объём интраоперационной кровопотери, уменьшить потребность в использовании обезболивающих препаратов в послеоперационномпериоде, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре в сочетании сположительными результатами операций.Основные положения, выносимые на защиту:Эндовидеохирургическийдоступприобструкциилоханочно-мочеточникового сегмента не влияет на сроки нормализации уродинамикиверхних мочевых путей. Преимуществом лапароскопического метода является больший объём операционного пространства, обеспечивающий удобство8манипуляций, а ретроперитонеоскопического - короткий и прямой доступ кверхним мочевым путям и отсутствие контакта с органами брюшной полости, что актуально для пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости.Наиболее оптимальным способом дренирования коллекторной системыпочки для обеспечения профилактики мочевых затёков, деформации и рестенозирования области анастомоза является ретроградное стентированиевнутренними JJ стентами.Лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы сравнимы вотношении травматичности, продолжительности хирургического вмешательства, объёма интраоперационной кровопотери и сроков послеоперационнойреабилитации при лечении врождённого гидронефроза.Внедрение в практику.
Результаты проведённого диссертационногоисследования внедрены в практическую деятельность отделения урологии инефроурологического центра Детской городской клинической больницы№ 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), а теоретические положения и практические рекомендации, данные в диссертации, используются в учебном процессекафедры детской хирургии Российского национального исследовательскогомедицинского университета им. Н.И.
Пирогова.Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургииРНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г.Москвы, IV Съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2015), Заседанииобщества детских хирургов Москвы и Московской области № 557 (Москва,2015), I Съезде детских хирургов России (Москва, 2015), V Съезде детскихурологов-андрологов (Москва, 2016), III научно-практическом симпозиуме«Современные рентгенорадиологические методы диагностики и лечения в9детской урологии-андрологии» (Москва, 2016), VI Съезде детских урологовандрологов (Москва, 2017).Публикации по теме работы.
По теме диссертации опубликовано19 научных работ, из них 6 – в рецензируемых изданиях, рекомендованныхВАК РФ для публикаций результатов диссертационных исследований.Методология и методы исследования. Методология исследования включала оценку эффективности лечения гидронефроза с применением эндохирургических технологий в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.Исследование проведено с соблюдением принципов доказательной медицины(отбор больных и статистическая обработка результатов). Работа выполнена ввиде ретроспективного когортного исследования с включением в него проспективных данных, полученных при использовании клинических, лабораторных и статистических методов исследования.Соответствие диссертации паспорту научных специальностей. Основные положения диссертации и результаты, полученные в ходе работы, соответствуют области исследования и паспорту специальности 14.01.19 – детская хирургия, а именно пунктам 1, 2, 3.Объём и структура диссертации.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
