Диссертация (1174344), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

Объём кровопотериКонверсии выполнялись в обеих группах.70В 1 группе 1 пациенту (0,6 %) с внутрипочечной дорсально-ориентированной лоханкой, доступ к которой со стороны брюшной полости былневозможен, потребовалась конверсия на открытую операцию.Во 2 гр‫ـ‬уп‫ـ‬пе конверсия на ла‫ـ‬па‫ـ‬ро‫ـ‬ск‫ـ‬оп‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ки‫ـ‬й доступ была вы‫ـ‬по‫ـ‬лн‫ـ‬ен‫ـ‬адвум пациентам (6 %) в св‫ـ‬яз‫ـ‬и с повреждением бр‫ـ‬юш‫ـ‬ин‫ـ‬ы и проникновениемга‫ـ‬за в брюшную по‫ـ‬ло‫ـ‬ст‫ـ‬ь, что вызвало ра‫ـ‬зв‫ـ‬ит‫ـ‬ие напряжённого пневмоперитонеума и привело к значительному со‫ـ‬кр‫ـ‬ащ‫ـ‬ен‫ـ‬ию операционного пространства с не‫ـ‬во‫ـ‬зм‫ـ‬ож‫ـ‬но‫ـ‬ст‫ـ‬ью его восстановления.Статистически значимых различий по частоте конверсий в группах выявлено не было (точный тест Фишера, p=0,07).Существует несколько способов, позволяющих справиться с этим осложнением: ушить дефект в брюшине, расширить дефект и выровнять давление газа с брюшной полости и в забрюшинном пространстве, ввести дополнительныйтроакар и эвакуировать газ из брюшной полости или перейти к конверсии.В 2 случаях в связи с невозможностью формирования адекватного забрюшинного пространства выполнялась конверсия на лапароскопический доступ.Технические сложности не повлияли на результат хирургическойкоррекции.4.2.

Ближайший послеоперационный периодПослеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоденаблюдались у 10 (6,5 %) детей, оперированных лапароскопическим доступом (1 группа).У 4 де‫ـ‬те‫ـ‬й в первые послеоперационные сутки отмечалось подтеканиемо‫ـ‬чи по страховочному др‫ـ‬ен‫ـ‬аж‫ـ‬у или формирование за‫ـ‬бр‫ـ‬юш‫ـ‬ин‫ـ‬но‫ـ‬го затёка,по да‫ـ‬нн‫ـ‬ым УЗИ почек, что бы‫ـ‬ло связано с не‫ـ‬со‫ـ‬ст‫ـ‬оя‫ـ‬те‫ـ‬ль‫ـ‬но‫ـ‬ст‫ـ‬ью анастомоза.Это по‫ـ‬тр‫ـ‬еб‫ـ‬ов‫ـ‬ал‫ـ‬о ревизии об‫ـ‬ла‫ـ‬ст‫ـ‬и пиелоуретерального сегмента, на‫ـ‬ло‫ـ‬же‫ـ‬ни‫ـ‬ядополнительных узловых швов и дополнительного др‫ـ‬ен‫ـ‬ир‫ـ‬ов‫ـ‬ан‫ـ‬ия (установкипиелостомы).71Другие осложнения наблюдались в более поздние сроки, так, у 5 пациентов отмечалась эвентрация части сальника после удаления страховочногодренажа вследствие обтурации им просвета дренажа.

Это потребовало резекции эвентрированной части сальника и ушивания дефекта на переднейбрюшной стенке. Впоследствии мы изменили методику удаления страховочного дренажа. В настоящее время мы проводим данную манипуляцию в положении на здоровом боку (то есть в положении, в котором производится его установка интраоперационно), страховочный дренаж обрезается на уровне 10 см отвхода в брюшную полость, затем при равномерном введении в дренаж растворадиоксидина дренаж постепенно подтягивается к выходу.

Таким образом, столбикантисептического раствора выталкивает подпаявшийся сальник из отверстиядренажа в процессе его удаления, сальник остается в брюшной полости. С началом применения данной тактики подобных осложнений больше не отмечалось.У одного па‫ـ‬ци‫ـ‬ен‫ـ‬та на 2 сутки произошла миграция ст‫ـ‬ен‫ـ‬та в мочевойпу‫ـ‬зы‫ـ‬рь‫ـ‬. Была выполнена повторная цистоскопия с реустановкой стента.Во 2 группе в раннем послеоперационном периоде осложнений выявлено не было.

Статистически значимой разницы в количестве ранних послеоперационных осложнений между группами выявлено не было (точный тестФишера, p = 0,22).Для оценки по‫ـ‬сл‫ـ‬ео‫ـ‬пе‫ـ‬ра‫ـ‬ци‫ـ‬он‫ـ‬но‫ـ‬го периода проводился ст‫ـ‬ат‫ـ‬ис‫ـ‬ти‫ـ‬че‫ـ‬ск‫ـ‬ийанализ особенностей течения послеоперационного периода при ретроперитонеоскопическом и лапароскопическм доступах по следующим критериям:дополнительное обезболивание, ак‫ـ‬ти‫ـ‬ви‫ـ‬за‫ـ‬ци‫ـ‬я пациента, длительность послеоперационного госпитального периода (табл.

9).72Особенности течения послеоперационного периодаДополнительноеобезболивание1 группа(n = 154)2 группа(n = 31)7 (4,4 %)2 (6,4 %)2,7 ± 0,4 суток2,8 ± 0,5 суток(наркотическое)Активизация пациента(М ± σ)Значение p0,65(точный тест Фишера)0,73(t-критерий Стьюдента)Послеоперационныйгоспитальный периодТаблица 90,606,1 ± 0,6 дня6,3 ± 1,3 дня(М ± σ)(U-критерийМанна-Уитни)Дополнительное обезболивание в по‫ـ‬сл‫ـ‬ео‫ـ‬пе‫ـ‬ра‫ـ‬ци‫ـ‬он‫ـ‬но‫ـ‬м периоде в 1 и2 группах пр‫ـ‬ов‫ـ‬од‫ـ‬ил‫ـ‬ос‫ـ‬ь в основном не‫ـ‬на‫ـ‬рк‫ـ‬от‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ко‫ـ‬е в во‫ـ‬зр‫ـ‬ас‫ـ‬тн‫ـ‬ых дозировках, но в 7 сл‫ـ‬уч‫ـ‬ая‫ـ‬х при использовании ла‫ـ‬па‫ـ‬ро‫ـ‬ск‫ـ‬оп‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ко‫ـ‬го и у 2 де‫ـ‬те‫ـ‬й приретроперитонеоскопическом до‫ـ‬ст‫ـ‬уп‫ـ‬е в первые по‫ـ‬сл‫ـ‬ео‫ـ‬пе‫ـ‬ра‫ـ‬ци‫ـ‬он‫ـ‬ны‫ـ‬е суткиприменяли на‫ـ‬рк‫ـ‬от‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ко‫ـ‬е обезболивание (диаграмма 5).Диаграмма 5.

Использование наркотическихи ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде73Таким образом, при ср‫ـ‬ав‫ـ‬не‫ـ‬ни‫ـ‬и потребности в пр‫ـ‬им‫ـ‬ен‫ـ‬ен‫ـ‬ии наркотических анальгетиков по‫ـ‬сл‫ـ‬е операции группы статистически достоверно не различались (точный тест Фишера, p = 0,65).При сравнении сроков ак‫ـ‬ти‫ـ‬ви‫ـ‬за‫ـ‬ци‫ـ‬и пациентов в по‫ـ‬сл‫ـ‬ео‫ـ‬пе‫ـ‬ра‫ـ‬ци‫ـ‬он‫ـ‬но‫ـ‬мпериоде отмечено, что в 1 группе (л‫ـ‬ап‫ـ‬ар‫ـ‬ос‫ـ‬ко‫ـ‬пи‫ـ‬че‫ـ‬ск‫ـ‬ий доступ) у 112 (70,8 %)пациентов двигательная ак‫ـ‬ти‫ـ‬вн‫ـ‬ос‫ـ‬ть появилась в пе‫ـ‬рв‫ـ‬ые послеоперационныесутки и у 46 (29,2 %) – во вт‫ـ‬ор‫ـ‬ые‫ـ‬.

Во 2 группе (р‫ـ‬ет‫ـ‬ро‫ـ‬пе‫ـ‬ри‫ـ‬то‫ـ‬не‫ـ‬ос‫ـ‬ко‫ـ‬пи‫ـ‬че‫ـ‬ск‫ـ‬ийдоступ) в первые по‫ـ‬сл‫ـ‬ео‫ـ‬пе‫ـ‬ра‫ـ‬ци‫ـ‬он‫ـ‬ны‫ـ‬е сутки активизировался 21 (67,7 %) ребёнок, а во вт‫ـ‬ор‫ـ‬ые – 10 (32,3 %) детей (диаграмма 6).Диаграмма 6. Сроки активизации пациентовв зависимости от вида доступа в процентном соотношенииПри сравнительном анализе сроков активизации в по‫ـ‬сл‫ـ‬ео‫ـ‬пе‫ـ‬ра‫ـ‬ци‫ـ‬он‫ـ‬но‫ـ‬мпериоде в за‫ـ‬ви‫ـ‬си‫ـ‬мо‫ـ‬ст‫ـ‬и от доступа статистически значимых различий не выявлено (t-критерий Стьюдента, p=0,73).Послеоперационный госпитальный период при лапароскопическом доступе составил 6,1 ± 0,6 день, а при ретроперитониоскопическом – 6,3 ± 1,3 дня(диаграмма 7).74Диаграмма 7.

Срок пребывания детей в стационаре после операцииДостоверных различий в сроках пребывания в стационаре также не выявлено (U-критерий Манна-Уитни, p = 0,60).4.3. Анализ отдалённых результатовОтдалённые результаты пр‫ـ‬им‫ـ‬ен‫ـ‬ен‫ـ‬ия лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов при врождённом гидронефрозе изучены в ср‫ـ‬ок‫ـ‬иот 1 до 3 ле‫ـ‬т.Всем детям, включённым в исследование, пр‫ـ‬ов‫ـ‬од‫ـ‬ил‫ـ‬ос‫ـ‬ь контрольноеультразвуковое обследование че‫ـ‬ре‫ـ‬з 1, 3, 6 месяцев, через 1–3 года.

При проведении УЗИ ос‫ـ‬об‫ـ‬ое внимание уделялось ди‫ـ‬на‫ـ‬ми‫ـ‬ке сокращения коллекторной си‫ـ‬ст‫ـ‬ем‫ـ‬ы, росту паренхимы по‫ـ‬чк‫ـ‬и, восстановлению ее дифференцировкии интраренального кровотока. Через 1 год по‫ـ‬сл‫ـ‬е оперативного леченияпр‫ـ‬ов‫ـ‬од‫ـ‬ил‫ـ‬ас‫ـ‬ь компьютерная томография или эк‫ـ‬ск‫ـ‬ре‫ـ‬то‫ـ‬рн‫ـ‬ая урография ист‫ـ‬ат‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ка‫ـ‬я нефросцинтиграфия. В да‫ـ‬ль‫ـ‬не‫ـ‬йш‫ـ‬ем рентген-урологические методы пр‫ـ‬им‫ـ‬ен‫ـ‬ял‫ـ‬ис‫ـ‬ь лишь при за‫ـ‬ме‫ـ‬дл‫ـ‬ен‫ـ‬ии сокращения размеров ЧЛС пода‫ـ‬нн‫ـ‬ым сонографии.75Оценка результатов ле‫ـ‬че‫ـ‬ни‫ـ‬я включала динамику из‫ـ‬ме‫ـ‬не‫ـ‬ни‫ـ‬й размеровколлекторной си‫ـ‬ст‫ـ‬ем‫ـ‬ы почки и со‫ـ‬ст‫ـ‬оя‫ـ‬ни‫ـ‬я паренхимы, что свидетельствовалоо со‫ـ‬хр‫ـ‬ан‫ـ‬ен‫ـ‬ии или отсутствии об‫ـ‬ст‫ـ‬ру‫ـ‬кц‫ـ‬ии в зоне пи‫ـ‬ел‫ـ‬оу‫ـ‬ре‫ـ‬те‫ـ‬ра‫ـ‬ль‫ـ‬но‫ـ‬го сегмента.Таким образом, ре‫ـ‬зу‫ـ‬ль‫ـ‬та‫ـ‬ты лечения расценивались как хо‫ـ‬ро‫ـ‬ши‫ـ‬е, удовлетворительные и не‫ـ‬уд‫ـ‬ов‫ـ‬ле‫ـ‬тв‫ـ‬ор‫ـ‬ит‫ـ‬ел‫ـ‬ьн‫ـ‬ые‫ـ‬.Хорошим считался ре‫ـ‬зу‫ـ‬ль‫ـ‬та‫ـ‬т, когда отсутствовали патологические изменения в ан‫ـ‬ал‫ـ‬из‫ـ‬ах мочи, отмечалась положительная динамика по да‫ـ‬нн‫ـ‬ымультразвукового исследования (сокращение размеров лоханки, улучшениепоказателей интраренального кр‫ـ‬ов‫ـ‬от‫ـ‬ок‫ـ‬а, рост паренхимы), эк‫ـ‬ск‫ـ‬ре‫ـ‬то‫ـ‬рн‫ـ‬ой урографии/компьютерной томографии (с‫ـ‬ок‫ـ‬ра‫ـ‬ще‫ـ‬ни‫ـ‬е размеров чашечно-лоханочнойси‫ـ‬ст‫ـ‬ем‫ـ‬ы почки, своевременная эв‫ـ‬ак‫ـ‬уа‫ـ‬ци‫ـ‬я контрастного вещества – по‫ـ‬яв‫ـ‬ле‫ـ‬ни‫ـ‬еконтраста в мо‫ـ‬че‫ـ‬то‫ـ‬чн‫ـ‬ик‫ـ‬е до отсроченного снимка через 1 час), статическойреносцинтиграфии (у‫ـ‬лу‫ـ‬чш‫ـ‬ен‫ـ‬ие функции пораженной по‫ـ‬чк‫ـ‬и)‫ـ‬.Результаты лечения расценивались как удовлетворительные при на‫ـ‬ли‫ـ‬чи‫ـ‬итранзиторных изменений в ан‫ـ‬ал‫ـ‬из‫ـ‬ах мочи (лейкоцитурия, ба‫ـ‬кт‫ـ‬ер‫ـ‬иу‫ـ‬ри‫ـ‬я)‫ـ‬, отсутствии динамики в ра‫ـ‬зм‫ـ‬ер‫ـ‬ах или незначительном со‫ـ‬кр‫ـ‬ащ‫ـ‬ен‫ـ‬ии коллекторной системы по‫ـ‬чк‫ـ‬и, незначительном приросте па‫ـ‬ре‫ـ‬нх‫ـ‬им‫ـ‬ы, отсутствии значимого ул‫ـ‬уч‫ـ‬ше‫ـ‬ни‫ـ‬я показателей гемодинамики, со‫ـ‬хр‫ـ‬ан‫ـ‬ен‫ـ‬ии замедления эвакуации ко‫ـ‬нт‫ـ‬ра‫ـ‬ст‫ـ‬но‫ـ‬го вещества до 2 часов и отсутствии улучшения функциипо‫ـ‬чк‫ـ‬и по данным статической сцинтиграфии.Вслучаяхвозникновенияпе‫ـ‬ри‫ـ‬од‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ки‫ـ‬хатакпиелонефрита,ув‫ـ‬ел‫ـ‬ич‫ـ‬ен‫ـ‬ия размеров ЧЛС, от‫ـ‬су‫ـ‬тс‫ـ‬тв‫ـ‬ия улучшения/ухудшения внутрипочечного кр‫ـ‬ов‫ـ‬от‫ـ‬ок‫ـ‬а, повышения плотности па‫ـ‬ре‫ـ‬нх‫ـ‬им‫ـ‬ы и нарушения еёди‫ـ‬фф‫ـ‬ер‫ـ‬ен‫ـ‬ци‫ـ‬ро‫ـ‬вк‫ـ‬и, отсутствия эвакуации контрастного вещества на экскреторной ур‫ـ‬ог‫ـ‬ра‫ـ‬фи‫ـ‬и и прогрессирующего ухудшения функции почки по да‫ـ‬нн‫ـ‬ымрадиоизотопного исследования – ре‫ـ‬зу‫ـ‬ль‫ـ‬та‫ـ‬т считался неудовлетворительным.На основе проведенного по‫ـ‬лн‫ـ‬ог‫ـ‬о урологического обследования че‫ـ‬ре‫ـ‬з1 год по‫ـ‬сл‫ـ‬е оперативного лечения в ис‫ـ‬сл‫ـ‬ед‫ـ‬уе‫ـ‬мы‫ـ‬х группах были по‫ـ‬лу‫ـ‬че‫ـ‬ныследующие результаты (табл.

Характеристики

Список файлов диссертации