Диссертация (1174344), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Таким образом, даже при наличии наружной дренажной трубки,установленной до операции (пациенты с блоком почки и неудачной попыткой стентирования), интраоперационно всё равно проводилось внутреннеедренирование с целью удаления нефростомы в раннем послеоперационномпериоде (на седьмые сутки).96Внутреннее дренирование чашечно-лоханочной системы осуществлялось высоким мочеточниковым JJ-стентом типа Pig tail.Установка стента начиналась с цистоскопии, в процессе которой оценивалось расположение и размер устьев мочеточников, после чего определялся необходимый диаметр стента (4,0/4,7 Ch).Мы отдаем предпочтение ретроградному стентированию, так как данный метод даёт определённые преимущества: во-первых, позволяет визуально подобрать необходимый диаметр стента, что невозможно сделать при антеградном стентировании, во-вторых, при проведении стента до ощущенияпрепятствия его конец будет находиться непосредственно у зоны стеноза,тем самым обозначая её уровень.Таким образом, стентирование было выполнено у большинства детей(96,2 %), причём у 163 (1 – 132, 2 – 31) из них внутренний дренаж установленретроградно до операции.Антеградное стентирование использовалось у 19 (1 группы) детей всвязи с невозможностью провести стент ретроградно в дистальном отделемочеточника.
Производилось оно во время оперативного вмешательства после резекции зоны ПУС. С целью контроля правильного положения стентамочевой пузырь предварительно заполнялся физиологическим раствором скрасителем. Доказательством адекватного положения дренажной системыявлялось появление красителя из почечного конца стента.В 2 случаях в 1 группе использовалась уретеропиелонефростомия(стент Salle) в связи с невозможностью установки антеградно и ретроградноJJ-стента. Причина, по которой не удалось выполнить внутреннее стентирование у этих пациентов, заключалась в анатомическом изгибе дистальногоотдела мочеточника, препятствующем проведению стента.При протяженной зоне стеноза и, как следствие, выраженном диастаземочеточника и лоханки после резекции в некоторых случаях отмечалось значительное натяжение в зоне анастомоза, несмотря на выполнение его узловыми97швами.
В таких случаях с целью дополнительного дренирования и абсолютногоисключения мочевого затека применялась пиелостомия (5 пациентов I группы).Для выполнения последней использовался набор-катетер для пункций.Так же, как и в случаях с предоперационной нефростомией, после интраоперационной пиелостомии пиелостома удалялась по истечении раннегопослеоперационного периода (на 7–14 сутки).Критериями оценки ближайших отдалённых результатов оперативноговмешательства явились следующие показатели: длительность операции, объём интраоперационной кровопотери, потребность в дополнительном послеоперационном обезболивании, развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, сроки активации и длительность послеоперационногогоспитального периода.Для оценки эффективности эндоскопических доступов при простомврождённом гидронефрозе у детей проводился сравнительный анализ результатов лечения пациентов трансперитонеального (лапароскопического) доступа – 1 группа и ретроперитонеоскопического – 2 группа.Средняя продолжительность хиـруـргـичـесـкиـх вмешательств лапароскопическим доـстـупـом составила 123,4 ± 24,7 миـнуـты (45–220 минут), ареـтрـопـерـитـонـеоـскـопـичـесـкиـм – 125,2 ± 19,8 минуты (60–200 минут).Таким образом, статистический анализ показал, что продолжительностьопераций в первой и второй группах статистически не различалась (p = 0,93).Во всех наблюдениях эндовидеохирургические операции сопровождались минимальной кровопотерей.
Объём кровопотери после лапароскопическихопераций составил 16,0 мл (10–45), после ретроперитонеоскопических –24,1 мл (10–50). Объём кровопотери в группах лапароскопического иретроперитонеоскопического доступов достоверно не различался (p = 0,11).Интраоперационных осложнений не отмечалось ни в одной из групп.Случаи конверсии, напротив, встретились в обеих группах.
В 1 группе1 пациенту с внутрипочечной дорсально-ориентированной лоханкой, доступ98к которой со стороны брюшной полости был невозможен, потребоваласьконверсия. Во 2 группе конверсия на лапароскопический доступ была выполнена двум пациентам в связи с повреждением брюшины и проникновением газа в брюшную полость, что вызвало развитие напряжённого пневмоперитонеума и привело к значительному сокращению операционного пространства с невозможностью его восстановления.Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 10(6,5 %) детей, оперированных лапароскопическим доступом.У 4 детей отмечалось подтекание мочи по страховочному дренажу илиформирование забрюшинного затека по данным УЗИ почек.
Это было связано с несостоятельностью анастомоза. Потребовались лапароскопическая ревизия области пиелоуретерального сегмента в первые послеоперационныесутки, наложение дополнительных узловых швов и дополнительного дренирования (установки пиелостомы).Другие осложнения наблюдались в более поздние сроки, так, у 5 пациентов отмечалась эвентрация части сальника после удаления страховочногодренажа, что потребовало резекции его части и ушивания дефекта на передней брюшной стенке.У одного пациента произошла миграция стента в мочевой пузырь. Былавыполнена повторная цистоскопия с реустановкой стента.В группе пациентов с ретроперитонеоскопическим доступом в раннемпослеоперационном периоде осложнений выявлено не было.
Статистическизначимой разницы в количестве ранних послеоперационных осложнений между группами выявлено не было (точный тест Фишера, p = 0,22).Для оценки послеоперационного периода проводился статистическийанализ ретроперитонеоскопического доступа и лапароскопического доступапо следующим показателям: дополнительное обезболивание, активизацияпациента, послеоперационный госпитальный период.99Обезболивание в послеоперационном периоде в 1 и 2 группах проводилось в основном ненаркотическое в возрастных дозировках, но в 7 (4,4 %)случаях при использовании лапароскопического и у 2 (6,4 %) детей при ретроперитонеоскопическом доступе в первые послеоперационные сутки применялось наркотическое обезболивание.Таким образом, потребность в применении наркотических анальгетиков после операции в группах достоверно не различалась (p > 0,05).При сравнении активизации пациентов в послеоперационном периодеотмечено, что в 1 группе (лапароскопический доступ) у 112 (70,8 %) пациентов вертикализация производилась в первые послеоперационные сутки и у 46(29,2 %) – во вторые.
Во 2 группе (ретроперитонеоскопический доступ) впервые послеоперационные сутки активизировался 21 (67,7 %) ребёнок, а вовторые – 10 (32,3 %).Таким образом, срок активизации в послеоперационном периоде в зависимости от доступа не имеет различий (p > 0,05).Послеоперационный госпитальный период при лапароскопическомдоступе составил 6,1 день, а при ретроперитониоскопическом – 6,3 дня. Достоверных различий в сроках пребывания в стационаре не выявлено (p = 0,60).Отдалённые результаты применения лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов при врождённом гидронефрозе изучены в срокиот 1 до 3 лет. Всем детям, включенным в исследование, проводилось контрольное обследование через 1, 3, 6 месяцев и через 1 год.Через 1, 3, 6 месяцев проводился контроль клинико-лабораторных и ультразвуковых показателей, при котором особое внимание уделялось динамике сокращения коллекторной системы, росту паренхимы почки, восстановлению еедифференцировки.
Через 1 год после оперативного лечения проводилась компьютерная томография или экскреторная урография и статическая нефросцинтиграфия. В дальнейшем рентген-урологические методы применялись лишьпри замедлении сокращения размеров ЧЛС по данным сонографии.100Оценка результатов лечения включала динамику изменений размеровколлекторной системы почки, свидетельствующую о сохранении или отсутствии обструкции в зоне пиелоуретерального сегмента и состояния паренхимы.Таким образом, результаты лечения расценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.Хороший результат лечения был достигнут у 135 пациентов (87,7 %)1 группы и 27 пациентов (87 %) 2 группы.
Считался результат хорошим приотсутствии патологических изменений в анализах мочи, наличии положительной динамики по данным ультразвукового исследования (улучшение показателей интраренального кровотока, рост паренхимы), экскреторной урографии/компьютерной томографии (сокращение размеров чашечно-лоханочной системы почки, своевременная эвакуация контрастного вещества –появление контраста в мочеточнике до часового снимка), статической реносцинтиграфии (улучшение функции пораженной почки).Результаты лечения расценены как удовлетворительные у 17 (11 %) пациентов 1 группы и 4 (13 %) пациентов 2 группы при наличии транзиторныхизменений в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), отсутствии динамики в размерах или незначительном сокращении коллекторной системыпочки, незначительного прироста паренхимы (не более, чем на 1/2), отсутствии выраженного улучшения показателей гемодинамики, сохранении замедления эвакуации контрастного вещества не более 2 часов и отсутствии улучшения функции почки на статической нефросцинтиграфии.В случае периодических атак пиелонефрита, увеличения размеровЧЛС, отсутствия улучшения/ухудшения внутрипочечного кровотока, повышения плотности паренхимы и нарушения её дифференцировки, отсутствииэвакуации контраста на экскреторной урографии и прогрессирующего ухудшения функции почки по данным радиоизотопного исследования результатсчитался неудовлетворительным (у 2 (1,3 %) пациентов 1 группы).101При статистическом анализе результатов оперативного лечения достоверных межгрупповых различий не выявлено, что подтверждает равнозначную эффективность обоих доступов в данной выборке пациентов (p > 0,05).При оценке косметического результата после оперативного лечениялапароскопическим и ретроперитонеоскопическим доступом через один годпослеоперационные рубцы представляли собой ровные едва заметные бледно-розового цвета полоски после троакарных доступов.
Для оценки косметического результата через 1 год проводился опрос, в котором учитывалосьмнение оперирующего хирурга и родителей пациентов, а в старшей возрастной группе и самих детей.Косметический результат в 1 и 2 группах оценивался как хороший,удовлетворительный, неудовлетворительный.Косметический результат при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступе врачом оценивается во всех случаях как хороший. Родители и пациенты 1 группы в 100 % случаев остались довольны, а при ретроперитонеоскопическом доступе – в 93,5 %. При статистическом анализекосметический результат двух доступов сопоставим (p > 0,05).Подводя итог нашему исследованию по оценке доступов, включавшейкритерии: время оперативного вмешательства, интраоперационная кровопотеря, использование дополнительного обезболивания, реабилитация в послеоперационном периоде, послеоперационный госпитальный период, косметический результат – можно утверждать, что лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы не имеют значимых различий ни по одному изоцениваемых нами критериев.
Результат лечения врождённого гидронефрозас применением обоих доступов сопоставим.Всё это позволяет утверждать, что эндовидеохирургическая пиелопластика является перспективным направлением в реконструктивной хирургииверхних мочевых путей и что немаловажно практически не имеет ограничений по возрасту для коррекции врождённого гидронефроза.102ВЫВОДЫ1. Анализ результатов 185 эндовидеохирургических операций (трансперитонеальных - 154 и ретроперитонеальных - 31) показал, что нормализация уродинамики верхних мочевых путей при обструкции лоханочномочеточникового сегмента после операции происходит в детерминированныесроки и не зависит от выбора доступа.2.
Все оперативные вмешательства на зоне пиелоуретерального сегмента должны выполняться с обязательным дренированием коллекторнойсистемы почки, обеспечивающим профилактику таких осложнений, как мочевой затёк, деформация и рестенозирование области анастомоза. Приоритетными являются системы внутреннего дренирования, позволяющие значительно сократить пребывание пациента в стационаре.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
