Диссертация (1174344), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Установлен страховочный дренаж. Швы на рану.Послеоперационный период протекал гладко. Ребёнок обезболивался вэпидуральное пространство. Получал инфузионную, антибактериальную,уроантисептическую, М-холинолитическую терапию. Страховочный дренажудалён на первые послеоперационные сутки. Уретральный и эпидуральныйкатетер удалён на вторые послеоперационные сутки.На контрольном УЗИ на третьи послеоперационные сутки ЧЛС слева:лоханка 4 мм, правая почка, лоханка 16,2 мм, в просвете стент, взвеси нет,верхняя группа чашечек 9,8 мм, сливаются с лоханкой.
Мочевой пузырь 20 мл,в просвете стент, взвеси нет. Мочеточники не расширены. Ребёнок был выписан на третьи послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.Заключение: учитывая указания на дорсальную ориентацию лоханки поданным компьютерной томографии, был выбран ретроперитонеоскопический84доступ, что позволило хирургам провести операцию в условиях хорошей визуализации и получить хороший результат.Клинический пример 3Больной Е., 5 месяцев, находится в отделении урологии ДГКБ № 13им. Н.Ф.
Филатова с диагнозом «гидронефроз слева».Из анамнеза: расширение лоханки, как и в предыдущих случаях, быловыявлено на плановом ультразвуковом исследовании, что послужило причиной консультации в КДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Направлен на дообследование и решение о тактике лечения в условиях стационара.При поступлении ребёнку выполнено УЗИ почек с допплерографиейэкспертного класса, при проведении которого выявлено снижение толщиныпаренхимы в верхнем полюсе до 6,5 мм, в среднем сегменте – 8,3 мм, в нижнем полюсе – до 9 мм без нарушения кортико-медуллярной дифференциоровки. Лоханка составила 31 мм, верхняя группа чашечек 11,5 мм, сливаласьс лоханкой, нижняя группа чашечек 5,8 мм. Кровоток, по данным ЦДК, незначительно ослаблен, прослеживается до капсулы. Показатели интраренальной гемодинамики на всех уровнях не изменены – IR – 0,68–0,7.На цистографии: патологии не выявлено.Выполнена внутривенная урография, на которой собирательная система левой почки расширена во всех отделах, чашечки расширены во всех отделах.
Паренхима истончена. Мочеточник не визуализируется. Справа безпатологии (рис. 33).85Рис. 33. Экскреторные урограммычерез 3 часа после введения котрастаПри обследовании у ребёнка выявлен гидронефроз слева с подозрениемна дорсально-ориентированную лоханку, вследствие чего решено выполнитьретроперитонеоскопическую пиелопластику слева.Операция: цистоскопия, интубация левого мочеточника, ретроперитонеоскопия. Лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента слева.В мочевой пузырь введён тубус цистоскопа 10 Ch. В мочевом пузыре воспалительных изменений нет.
Устье левого мочеточника в типичном месте, вмочеточник проведён уретеральный стент № 4 с двойным pig tail. Выполнена минилюмботомия слева. С использованием Space maker создано рабочеепространство в забрюшинной области. Установлен троакар 10 мм для оптики. При ревизии обнаружено повреждение брюшины. В связи с поврежде-86нием брюшины и невозможностью сформировать адекватное рабочее пространство дальнейшее проведение операции из этого доступа оказалось невозможным.
Решено произвести конверсию на лапароскопию. Проведенаоткрытая лапароскопия, введён троакар 5 мм для оптики и два 3 мм троакара в типичных местах. Трансмезентериально вскрыта париетальная брюшина над почкой. Мобилизован проксимальный отдел мочеточника до лоханки. Причиной обструкции являлся участок дисплазии и стеноза. Мочеточник пересечен, спатулирован, сформирован анастомоз на стенте, PDS 5/0.Брюшная полость осушена.
Швы на рану.Послеоперационный период протекал гладко. Ребёнок обезболивался вэпидуральное пространство. Получал инфузионную, антибактериальную,уросептическую, М-холинолитическую терапию. Уретральный и эпидуральный катетер удалён на третьи послеоперационные сутки.При проведении контрольного УЗИ на третьи послеоперационные сутки:лоханочный эхо-сигнал слева составил 11 мм, в просвете стент, в/ч – 6 мм.Ребенок был выписан на третьи послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.Заключение: при интраоперационных осложнениях во время ретроперитонеоскопии, таких как повреждение брюшины, показано проведение конверсии.
Учитывая положение больного на здоровом боку, при обоих типах операции выполнение конверсии удобно, не требует дополнительного перекладывания больного и не занимает много времени. Соответственно, страх повреждения брюшины при ретроперитонеоскопии не должен влиять на выбор оперативного доступа, так как конверсия в таких случаях проста и удобна.87ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВРезультаты проведённого нами сравнительного анализа разных видовэндовидеохирургического доступа при лечении врождённого гидронефроза –лапароскопического и ретроперитонеоскопического – демонстрируют, чтовремя операции при названных вмешательствах достоверно не различается.При этом с накоплением опыта длительность операции сокращается. С этойже целью мы рекомендуем использовать во время операций держалки, накладываемые на лоханку, для лучшей визуализации области предстоящей резекции, прибегать к непрерывному шву анастомоза, а также по возможностиприменять трансмезентериальный доступ при левосторонней патологии.Оценка течения послеоперационного периода после проведённых лапароскопических или ретроперитонеоскопических операций показала, чтогруппы сопоставимы по срокам реабилитации и длительности послеоперационного госпитального периода.Нужно отметить при этом, что каждый из эндовидеохирургических методов (лапароскопический и ретроперитонеоскопический) имеет свои преимущества и недостатки.
При этом преимущества одной методики указываютна недостатки другой и наоборот.Так, например, преимуществом лапароскопического метода являетсябольший объём операционного пространства, обеспечивающий удобство манипуляций, наличие чётких анатомических ориентиров. При ретроперитонеоскопическом доступе, напротив, небольшая по объёму рабочая полостьможет приводить к техническим трудностям проведения манипуляций, а отсутствие отчётливых анатомических ориентиров затрудняет поиск объектапри забрюшинном доступе. В то же время преимуществом ретроперитонеоскопического метода является короткий и прямой доступ к верхним мочевымпутям, отсутствие контакта с органами брюшной полости, что особенно актуально для пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на88органах брюшной полости.
При лапароскопическом доступе осуществляетсяболее долгий путь к забрюшинному пространству, существует опасность механического и термического повреждения органов брюшной полости, а такжеугроза мочевого затёка в брюшную полость.Исходя из результатов нашего исследования, можно утверждать, чтокаждый из доступов имеет свои показания и противопоказания.Более продолжительным и технически сложным доступом является ретроперитонеоскопический. Однако в случае дорсальной ориентации лоханкиприменение именно этого доступа упрощает визуализацию пиелоуретерального сегмента и делает операцию более комфортной для хирурга.
При трансперитонеальном доступе ориентация лоханки кзади приводит к трудностямпри формировании анастомоза, а в некоторых случаях – к конверсии. Следовательно, дорсальная ориентация лоханки является абсолютным показаниемк использованию ретроперитонеоскопического доступа. Напротив, при ориентации лоханки кпереди в связи со сложностью выполнения реконструктивных операций из ретроперитонеоскопического доступа целесообразно использовать лапароскопический доступ.Формирование антевазального анастомоза при наличии абберантногососуда из ретроперитонеоскопического доступа технически невозможно, поэтому у таких пациентов предпочтительно применение лапароскопическогодоступа.Противопоказаниями к использованию ретроперитонеального доступа,по нашему мнению, являются: спаечный процесс вследствие перенесенных операций на органах забрюшинной области, который будет препятствовать формированию адекватного рабочего пространства, а также увеличивать риск таких осложенний,как повреждение органов мочевой системы или крупных сосудов; анатомические особенности почки (вентрально ориентированная лоханка, подковообразная почка и др.), при которых вследствие ротации лохан-89ки, наличия перешейка паренхимы или особенностей ангиоархитектоникимогут возникнуть технические трудности при выполнении операции вплотьдо необходимости конверсии.Таким образом, на основании проведенного исследования нами сформулированы показания к использованию лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов.Показания к применению лапароскопического доступа: наличие в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства; ориентация лоханки кпереди; наличие аберрантного сосуда; анатомические особенности почек. Показания к использованию ретроперитонеоскопического дуступа: наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшнойполости; носительство вентрикуло-перитонеального шунта; дорсально-ориентированная лоханка почки.Учитывая отсутствие достоверных различий при оценке инвазивностилапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов, выбор методаоперативного вмешательства остается за оперирующим хирургом.
Однако, нанаш взгляд, ретроперитонеоскопический доступ является более физиологичным, имеет кратчайший путь, исключает контакт с органами брюшной полости и сводит к минимуму осложнения со стороны брюшной полости.90ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблема лечения детей с врождённым гидронефрозом имеет многолетнюю историю. Известные оперативные вмешательства при гидронефрозеуже перестали отвечать требованиям современной хирургии ввиду их травматичности, связанной с пересечением всех мышечных слоёв брюшной стенки, сосудисто-нервных и лимфатических образований, что утяжеляет послеоперационный период и увеличивает риск развития осложнений [62].В России эндовидеохирургические операции при простом врождённомгидронефрозе выполняются преимущественно лапароскопическим доступом,публикации о применении ретроперитонеоскопического доступа имеют спорадический характер.Однако, несмотря на актуальность эндовидеохирургических вмешательств, существует ряд вопросов, связанных с выбором доступа, не решённых на настоящий момент.Целью исследования явилось обоснование целесообразности и формулировка показаний к применению трансперитонеального и ретроперитонеоскопического доступов при врождённом гидронефрозе у детей.В процессе решения поставленных нами задач был проведен комплексный анализ обследования и лечения 185 детей с врождённым гидронефрозом,находившихся в отделении урологии ДГКБ № 13 им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
