Диссертация (1174344), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Пациенты с «блоком» почки статистически значимо чаще встречались в группе 1 (точный тест Фишера, p =0,046); данные различия могут быть связаны с относительной редкостьюданного проявления при невысоком числе пациентов в группе 2.Инструментальное обследование в обеих группах наблюдений начиналось с проведения УЗИ почек и МВП в В-режиме. Определялись размеры лоханки и чашечек, дифференцировка, эхогенность и толщина паренхимы.49В дальнейшем проводилась оценка интраренального кровотока с определением индекса резистентности (ИР).Полученные результаты позволили распределить пациентов с врожденным гидронефрозом по степеням согласно международной классификации Society of Fetal Urology, что представлено в табл. 6.
При сравнительноманализе групп пациентов по распределению по степеням гидронефроза статистически значимых различий не выявлено (критерий хи-квадрат, p = 0,051).Таблица 6Распределение пациентов по степени гидронефрозаСтепень1гидронефрозаГруппаКоличествопациентовИтого22,12,234IIIIIIIIIIIIIIIIII––2–532591011921––283412021Определенный интерес представляют средние показатели почечной гемодинамики, которые разнились в зависимости от возраста пациента и степени выраженности гидронефротической трансформации (табл. 7).Таблица 7Средние показатели почечной гемодинамикив зависимости от возраста и степени заболевания0–1 годАртерии1–3 года4–7 лет8–14 летСтепень врожденного гидронефрозаIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIМагистральные0,740,750,720,840,690,80,670,78Сегментарные0,750,770,730,850,650,830,640,81Междолевые0,740,780,710,840,670,810,650,85Дуговые0,630,730,660,690,630,740,600,63Междольковые0,72–0,69–0,68–0,66–50В норме у детей младшей возрастной группы ИР несколько выше, чтосвязано с анатомическими особенностями.Из табл.
7 следует, что с увеличением степени выраженности патологического процесса существенно возрастает и ИР, что свидетельствует о значительной компрессии в паренхиме почки и, как следствие, развитии нефросклероза.При IV степени заболевания кровоток был значительно обеднен и определялся лишь на магистральных сосудах.Экскреторная урография была выполнена в I группе у 94 детей, во II –19 пациентам. Нарушение накопительной функции почки на стороне поражения (появление контрастного вещества в ЧЛС не ранее 10 минуты исследования) были выявлены у 31 пациента (32,9 %) в I группе и у 7 детей (36,8 %) воII.
Нарушение эвакуаторной функции – замедление эвакуации контраста наотсроченных снимках 2 часа и более, без контрастирования мочеточника наблюдалось во всех случаях.Компьютерная томография с внутривенным контрастированием былавыполнена 60 пациентам первой группы и 12 – второй. Данное исследованиене только подтвердило обструкцию в области ПУС, но и позволило в 19,2 %случаев выявить аберрантный сосуд как причину гидронефроза (рис.
6), атакже определиться с выбором доступа для оперативного лечения.51Рис. 6. Компьютерная томографияс наличием аберрантного сосуда левой почкиМикционная цистография выполнялась всем пациентам. По результатам данного исследования пузырно-мочеточникового рефлюкса и патологииуретры не отмечалось ни в одном случае.По данным РИР, средняя степень нарушения накопительно-выделительнойфункции пораженной почки наблюдалась у пациентов со II степенью врожденного гидронефроза (1 группа – N = 32, 2 группа – N = 12).
У 120 детей (1 группа –N = 101, 2 группа – N = 19) с III степенью отмечались выраженные нарушениябез снижения функции пораженного органа. При IV степени у 21 (1 группа –N = 21, 2 группа – N = 0) ребенка уже выявлено снижение функции.3.2. Оперативное лечение врождённого гидронефрозаНа основании проведенного обследования после подтверждения диагноза врождённого гидронефроза всем пациентам произведена хирургическаякоррекция порока: 154 детям через лапароскопический доступ (1 группа),31 – ретроперитонеоскопический (2 группа).Оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом с эпидуральной анестезией.523.2.1.
Лапароскопический доступ при врождённом гидронефрозеВсоставоперационнойбригадывходили:врачанестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра – анестезист, хирург, ассистент хирурга,операционная медицинская сестра.Для выполнения операции лапароскопическим доступом пациент располагается на здоровом боку с валиком в поясничной области (рис. 7).Рис. 7. Положение пациентаПри лапароскопической пиелопластике использовали 3 троакара, первый ‒ для оптики ‒ в пупочной области и два рабочих по среднеключичной линии на стороне поражения (рис. 8). В 84 случаях использовались трокары 5 мм,у остальных – трокары 3 мм для инструментов и 3 мм или 5 мм для оптики.Рис.
8. Расположение троакаров53Немаловажным является создание адекватного давления в брюшнойполости при помощи инсуфляции газа. Существует зависимость максимально допустимого давления газа от возраста (табл. 8).Таблица 8Давление в брюшной полостиДавление (мм рт.ст.)До 1 года1‒3 года4‒7 лет8‒18 лет7‒8101212‒14Стандартная методика лапароскопической пиелопластики подразумевает мобилизацию толстой кишки со смещением ее медиально. По вскрытиифасции Герота идентифицируется мочеточник в проксимальном отделе досредней трети, выделяется измененный пиелоуретеральный сегмент и лоханка. Данные манипуляции приводят к значительной затрате времени.При операциях на левой почке альтернативой стандартному доступуявляется трансмезентериальный.
В данном случае нет необходимости в широкой мобилизации толстой кишки, лоханка и мочеточник выделяются черезбрыжейку толстой кишки. Брыжейка вскрывается в проекции лоханки, необходимо избегать травмы крупных сосудов, особенно нижней мезентериальной вены. На данном этапе необходимо избегать травмы крупных сосудов,особенно нижней мезентериальной вены. Данный доступ экономичен повремени, так как осуществляется напрямую. Затем выполняется пластикапиелоуретерального сегмента по описанной ниже методике.
По окончанииосновного этапа операции дефект брыжейки ушивается непрерывным швом.При левосторонней паـтоـлоـгиـи у 64 (68 %) детей использовался трансмезентериальный доступ, что поـзвـолـилـо сократить время опـерـацـииـ, в среднем, на 30 миـнуـт. У 30 (32 %) деـтеـй использовался трансперитонеальныйдоـстـуп с мобилизацией обـодـочـноـй кишки (рис. 9).54а)б)Рис.
9. А-трансмезентериальный доступ, Б- трансперитонеальный доступМобилизация лоханки и моـчеـтоـчнـикـа проводится в объёме, достаточном для выـпоـлнـенـия адекватной резекции пиـелـоуـреـтрـалـьнـогـо сегмента ифоـрмـирـовـанـия анастомоза без наـтяـжеـниـя.После выделения пиелоуретерального сегмента и лоханки на последнююнакладывается одна или две держалки, при помощи которых осуществляетсяфиксация с целью адаптации лоханки и мочеточника для удобства формирования анастомоза. Затем визуально оценивается область измененного пиелоуретерального сегмента и определяется предполагаемая линия резекции (рис.
10).а)б)Рис. 10: а) расположение держалок на лоханке; б) рассечение лоханки55Производится рассечение лоханки в косом направлении. Выполняетсярезекция измененного пиелоуретерального сегмента до здоровых тканей, что,по нашему мнению, является крайне важным и во многом определяет исходлечения. Проксимальный отдел мочеточника рассекается по противобрыжеечному краю, что обеспечивает сохранение кровоснабжения. Производитсячастичная резекция дилатированной лоханки (рис.
11).Рис. 11. Продольное рассечение мочеточникаСледующим этапом выполняется наложение анастомоза, формирование которого производится непрерывным обвивным швом или отдельнымиузловыми швами, нитью PDS 6/0‒7/0. Создание соустья начинают с нижнегоугла лоханки. Для этого первый вкол выполняется в нижней точке отверстиялоханки, а следующий ‒ в дистальном углу разреза на мочеточнике. Сопоставляются края узловым швом. Короткий конец нити не срезается, используется в дальнейшем в качестве фиксатора при затягивании швов. Затем прииспользовании непрерывного шва формируется сначала задняя губа анастомоза, шов заканчивают на противоположном крае мочеточника, после чегоформируется передняя полуокружность.
При создании анастомоза узловыми56швами второй шов накладывается по противоположному краю, а затем швымежду первыми двумя (рис. 12).Рис. 12. Внешний вид анастомозаВ случае наـлиـчиـя аберрантного сосуда в зоـне пиелоуретерального сегмента внаـчаـле тщательно выделяется поـслـедـниـй, бережно фиксируетсяреـзиـноـвоـй держалкой выше прـедـпоـлаـгаـемـой зоны резекции, заـтеـм производится пиелопластика в анـтеـваـзаـльـноـм положении (рис.
13).57Рис. 13. Внешний вид аберрантного сосудаДалее к зоне уретеропиелоанастамоза через место стояния троакара устанавливался страховочный дренаж (рис. 14).Рис. 14. Страховочный дренаж583.2.2. Ретроперитонеоскопический доступ при врождённом гидронефрозеПри выполнении ретроперитонеоскопического доступа мы раـспـолـагـалـиребёнка на опـерـацـиоـннـом столе на здـорـовـом боку в модифицированной(60‒90 градусов) поـзиـциـи с небольшим ваـлиـкоـм в поясничной области,чтобы увеличить расстояние между последним ребром и гребнем подвздошнойкости (рис. 15). Пациент прикрепляется к столу лентой на уровне груди и бедра.Рис. 15. Положение пациента на операционном столеПреимуществом нахождения пациента в латеропозиции является простота перехода на люмботомию в случае необходимости конверсии.Перед началом операции производится маркировка основных анатомических ориентиров (рёбра, крыло подвздошной кости, пеـреـднـяяـ, средняя,задняя подмышечные линии) для удобства дальнейшего доступа (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
