Диссертация (1174344), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Известно более 50 методов оперативного лечения гидронефроза, большинство из которых применяется на практике (иногда без достаточного обоснования).К настоящему времени предложено множество способов реконструкции ЛМС при гидронефрозе: открытые реконструктивно-пластические операции: различные варианты уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции суженного участка,«лоскутные» пластические операции, уретерокаликоанастомоз и другие; эндоурологические операции с использованием перкутанного итрансуретрального доступов: бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическая ликвидация стриктуры (эндотомия); лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластическиеоперации.Оперативное лечение гидронефроза эффективно только в том случае,когда во время операции удается устранить все причины, вызвавшие ретенцию мочи, и привести в соответствие объёмы чашечек и лоханки.Реконструкция ЛМС впервые была выполнена Kuster в 1891 году.В 1909 году свою методику впервые предложил Albaran, он применил«ортопедическую резекцию почки» для лечения гидронефроза с нижней каликоэктазией.
Недостатком операции является сохранение стенозированногоЛМС, вмешательство не устраняет основной причины ретенции мочи. Учитывая это, современные модификации данной операции дополняются резекцией лоханки вместе с ЛМС [19, 20].23Операцию заканчивают нефростомией и созданием широкого лоханочно-мочеточникового сегмента. Hryntschak Т. (1930) при гидронефрозе с верхней каликоэктазией предложил использовать резекцию верхнего полюса почки вместе с лоханкой. Методика операции аналогична операции Albaran.Упомянутые выше операции только частично и лишь на короткое времяуменьшали застой мочи в почке.Pristley J.
(1954) при большой внепочечной лоханке и высоком ответвлении мочеточника применил резекцию лоханки, причем разрез на мочеточнике он продлевал к здоровой его части, то есть на 2–2,5 см ниже ЛМС. Мочевые пути при данном вмешательстве восстанавливают широким анастомозом между лоханкой и мочеточником.
Обширная резекция гидронефротической лоханки по этой методике опасна, так как возможно нарушение кровоснабжения верхнего лоскута лоханки и развитие некроза в раннем послеоперационном периоде. Операция Pristley J. показана при высоком отхождениимочеточника и лоханке малого объема [20].Тубулярная пластика при гидронефрозе предусматривает формирование верхней части мочеточника из стенки большой внепочечной лоханки придлинных (5–6 см) стриктурах мочеточника. Тубулопластика дает обнадеживающие ближайшие и отдаленные результаты и имеет ряд преимуществ: патологически измененный сегмент мочеточника замещается стенкой лоханки,уменьшается объем лоханки и восстанавливается отток мочи, создаются благоприятные условия для функционирования почки.
Недостатком операцииявляется техническая сложность, значительная реконструктивная перестройка верхних мочевых путей, однако указанные проблемы оправдываются возможностью сохранить почку [36, 40]. При выраженном гидронефрозе идлинной стриктуре мочеточника тубулопластика является методом выбора.Кишечная пластика для восстановления проходимости ЛМС проводитсяредко, в литературе описаны единичные наблюдения.
Эта операция показанапри внутрипочечной лоханке с длинной стриктурой мочеточника; рецидиви-24рующем гидронефрозе, когда после 2–3 операций верхнюю треть мочеточникауже невозможно использовать для восстановления оттока мочи; при наличиинезаживающих почечных свищей; при обширных ятрогенных поврежденияхмочеточника (после хирургических или гинекологических операций).Среди различных методов оперативного лечения наиболее распространены реконструктивные, органосохраняющие операции.
Показаниями к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, апричина, вызвавшая болезнь, может быть устранена. Поэтому выбор методаоперативного лечения при гидронефрозе – это не менее ответственная задача,чем определение показаний к операции. Кроме того, успех оперативноговмешательства зависит не только от правильного определения показаний ивыбора наиболее целесообразного способа реконструкции, но и от опыта хирурга в данной области урологии [49, 50].При открытых оперативных вмешательствах высокая травматичностьлюмботомного доступа (среди прочих факторов) осложняет течение послеоперационного периода и удлиняет его, приводит к усилению болевого синдрома, необходимости применения анальгетиков, а также к росту частотыраневых осложнений [54].В связи с этим основными направлениями научных исследований былии остаются разработка и применение минимально инвазивных методик, которые позволят провести реконструктивные операции и восстановить анатомические взаимоотношения в верхних мочевых путях.251.3.
Эндоскопические методы лечения и лапароскопические операциив лечении пациентов с гидронефрозомЗа последние несколько лет в результате внедрения наукоёмких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы к диагностике и лечению заболеваний органов и систем человека. Урология как клиническая дисциплина представляет собой один из ярких примеров того, какблагодаря внедрению новых технологий произошла не просто замена тактикилечения некоторых заболеваний, а переворот, который способствовал возникновению и развитию принципиально новой лечебно-диагностическойтактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний, в том числе и врожденного гидронефроза [31, 34].Эндовидеохирургическая пиелопластика может быть выполненатранс- или ретроперитонеально.
Использование лапароскопической трансперитонеальной техники дает такие преимущества, как большее рабочее пространство для выделения анатомических структур и формирования анастомоза. По сравнению с открытыми операциями к преимуществам данной техники относятся малая операционная травма, снижение частоты возникновениягнойно-септических осложнений со стороны раны, а также короткий реабилитационный период. Однако использование лапароскопической трансперитонеальний техники имеет и свои недостатки, к которым относятся возможность развития мочевого перитонита; сложность доступа при спаечной болезни и у больных с ожирением; технически сложный доступ к лоханке, которая находится в соседстве с почечными сосудами [6, 31, 41, 71].К эндоскопическим методам лечения взрослых пациентов с стриктурами ЛМС и мочеточника относят бужирование, баллонную дилатацию, холодную, а также электро- и лазерную эндотомию, которые могут быть выполнены ретроградно или антеградно [61].26В 1983 году Wickham и Kallet впервые описали технику рассечениястриктуры ЛМС через расширенный нефростомический канал холодным ножом, назвав методику чрескожным пиелолизисом [177].Совершенствование уретерорезектоскопов, современных фиброоптических ригидных и гибких уретерореноскопов с более совершенным дополнительным инструментальным обеспечением создало предпосылки для развития ретроградных (трансуретральных) методов эндоскопического лечениястриктур ЛМС [66, 70, 96].Эффективность баллонной дилатации составляет, по данным различных авторов, от 25 % до 67 %, что связано с невозможностью четкого контроля за длиной, шириной и глубиной дилатации стенозированного участка.Более эффективным методом для лечения стриктуры пиелоуретеральногосегмента является ретроградная, рентгентелевизионная методика с использованием специального «режущего» баллон-катетера «Acucise» (AppliedMedical, США) с электрокаутерной струной [96].Важно отметить, что после эндоурологических вмешательств сохраняетсярубцовая ткань в зоне ЛМС, возможна экстравазация мочи в парауретеральнуюклетчатку, которая способствует дальнейшему склерозированию стенки мочеточника и окружающих тканей и рецидиву стриктуры [7, 95, 125, 161].Таким образом, несмотря на первоначальный энтузиазм по поводу эндоскопического лечения гидронефроза, эффективность этих методик остается на15–30 % ниже результатов пиелопластики через лапароскопический доступ илирезультатов стандартных открытых операций [108, 121, 132, 143, 144, 169].Для лапароскопического вмешательства при гидронефрозе единственным противопоказанием является неконтролируемая коагулопатия.
[125].Рациональный отбор пациентов для эндопиелотомии является альтернативой пиелопластике, однако эндоскопические методики не имеют такойуниверсальности и мобильности в плане интраоперационного выбора методаустранения обструкции, как лапароскопический доступ [4, 64, 87, 161].27Внедрив в клиническую практику лапароскопическую пиелопластику,Schuessler и соавторы в 1993 году показали возможность успешного комбинирования преимуществ открытых операций и достоинств рентгенэндоскопических методик [26].Rassweiler и соавторы, проведя анализ результатов более 600 пиелопластик с применением лапароскопического доступа, пришли к выводу о том,что количество осложнений не превышает уровень таковых при стандартныхоткрытых операциях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
