Диссертация (1174344), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Процент конверсии (перехода на открытую операцию)составил 0,5–5 %, что было связано в большинстве случаев с трудностямиформирования анастомоза или установки мочевого стента. Однако процентустойчивых стриктур пиелоуретерального сегмента, потребовавших повторной операции, не отличался от аналогичного показателя у больных, которымбыли выполнены открытые операции.
Авторы исследования отмечают, чтобольшинство осложнений встречались на этапе освоения методики, а с накоплением опыта их количество имело тенденцию к уменьшению [155].Лапароскопическая пиелопластика, сочетающая в себе эффективностьстандартной операции и малоинвазивность эндоскопических методов, является «золотым стандартом» лечения обструкции пиелоуретерального сегмента во многих мировых клиниках, оставив травматичные открытые методики впрошлом [66, 136, 158, 162].Продолжительность операции первоначально достигала 7 часов, теперьв среднем составляет 120–180 минут. Были применены и описаны различныеварианты формирования уретеропиелоанастомоза, которые выполняются сиспользованием лапароскопической техники, однако лучшие результаты были показаны при использовании анастомоза по Andersen-Hynes, который является прямым аналогом наиболее часто выполняемой открытой операции поповоду стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента.Необходимо отметить, что на этапе внедрения лапароскопических методик эффективность последних была несколько ниже по сравнению с от-28крытой пиелопластикой.
При внедрении открытых операций по поводу гидронефроза на начальных этапах тоже встречались значительные трудности вплане техники исполнения, что также сказывалось на результатах лечениябольных. По мере приобретения опыта, навыков и технического усовершенствования лапаро- и ретроперитонеоскопических операций наблюдается нетолько снижение продолжительности оперативного вмешательства, но и значительное улучшение результатов. На сегодняшний день они лучше, чем результаты при открытой операции [1, 4, 73 , 86].В некоторых центрах проводилось успешное выполнение лапароскопической пиелопластики в стационаре одного дня, при этом пациенты к вечерувыписывались домой, что является отражением минимальной инвазивностилапароскопической операции [159].Не менее интересным и малоинвазивным методом доступа к пиелоуретральному сегменту является ретроперитонеоскопический.
Преимуществами таких вмешательств являются: устранение контакта мочи с органами брюшной полости и, как следствие, исключение возможности развития мочевого перитонита и повреждения органов брюшной полости; улучшение визуализации дополнительных сосудов; меньшая травматичность; раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника; менее выраженный послеоперационный болевой синдром; снижение длительности пребывания в стационаре [68].Впервые безгазовую ретроперитонеоскопию в 1969 году произвелBartel M. для ревизии забрюшинного пространства, всего было выполнено40 операций, обоснованы показания и противопоказания к использованиюметода ретроперитонеоскопии [91].Среди отечественных авторов ретроперитонеоскопии посвящены работы Баева В.А., Зильбермана М.Н., Шулешко С.Ф., Рублевского В.П., Руб-29левского Б.В., Мусохранова В.В., Курбатова Д.Г.
В лечении детей методприменяли Шан-Син В.М. и Протопопов В.В. [55, 81].Эндовидеохирургическую ретроперитонеоскопию впервые произвел в1979 году Wickham J. Им была выполнена ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия [177].Развитие метода сдерживалось проблемами, связанными с недостаточным рабочим пространством во время вмешательства, также отсутствовалиединые воззрения на способ формирования пневмоперитонеума.Mandressi А. и соавторы использовали иглу Veress для создания пневморетроперитонеума [131].Своего рода прорывом явилась предложенная Gaur D. в 1992 году методика баллонной дилатации для формирования пневморетроперитонеума [112],в течение трех лет автор изобретения выполнил 69 вмешательств на почках, приэтом лишь в 9 случаях потребовался переход к открытой операции [113].До 1995 года Rassweiler J., McDougal E., De Caniere L. и другими былопубликован ряд сообщений об успешном применении методики для нефрэктомии [101, 144].Сформировалось мнение о том, что ретроперитонеоскопическая нефрэктомия является достойной альтернативой открытым операциям.Diamond D.
и соавторы в 1995 году сообщили о 3 эндовидеохирургических ретроперитонеальных нефрэктомиях у детей [102], в 1996 Valla J. и соавторы выполнили 18 ретроперитонеоскопических нефрэктомий у пациентовдетского возраста (от 3 месяцев до 14 лет), конверсия потребовалась всегооднажды, осложнений отмечено не было [176].Методика была применена и для более сложных операций, в частностидля выполнения нефруретерэктомии [92] и геминефрэктомии [45, 104].Так, в 2013 году Marc-David Leclair и другие сообщили о 20-летнемопыте выполнения ретроперитонеальных лапароскопических геминефрэктомий у 92 пациентов детского возраста. Oktar T.
и соавторы произвели 1030нефрэктомий, 17 нефруретерэктомий и 3 геминефроуретерэктомии у детей(возраст – от 1 до 14 лет) [141].В 1991–1992 гг. Gill I., Rassweiler J. и другие сообщили об использовании ретроперитонеоскопического доступа при выполнении 89 резекций почечных кист [101]. Подобные вмешательства у 22 пациентов выполнилThwani в 2007 году, осложнений и конверсий не было [174].В нашей стране ретроперитонеоскопию при кистах почек впервыеприменили Борисов А.Е.
и соавторы [4].В 2008 году Цырьяк А.Г. опубликовал результаты 32 операций, сформулировал показания к ретроперитонеоскопическому вмешательству по поводу простых кист почек у детей [76].Об использовании ретроперитонеоскопического доступа при выполнении уретеролитотомии, пиелолитотомии, нефролитотомии у детей сообщилValla J. в 2007 году [176].Janetschek G.
в 1996 году впервые была выполнена ретроперитонеоскопическая пиелопластика [118].В 2008 году Rassweiler J. проанализировал ближайшие и отдаленные результаты 189 подобных операций и отметил 96 % хороших результатов [155].Chuanyu S. (2009) сообщил о 150 подобных вмешательствах с успешным исходом в 98 % случаев [98].В 2004 году Farhat W. и соавторы впервые сообщили о выполнении ретроперитонеоскопически ассистированной пиелопластики у детей [110].Данная методика весьма перспективна при использовании у детейгрудного возраста, однако подобные публикации единичны.Сатаев В.У. с соавторами (2011) сообщили об эндовидеохирургическихретроперитонеальных резекциях лоханочно-мочеточникового сегмента поповоду гидронефроза у детей [64].31Основные преимущества ретроперитонеоскопического метода посравнению с лапароскопическим: более быстрый доступ, а также снижениериска развития внутирибрюшных осложнений [165].По мнению Gill I.S.
и Rassweiler J.J., ретроперитонеоскопия – метод,который следует выбирать при лечении пациентов с ожирением и наличиемспаечного процесса в брюшной полости [111].El-Ghoneimi и соавторы считают, что анатомические особенности организма детей облегчают выполнение ретроперитонеоскопических операцийпациентам этой возрастной группы [107].В работе El-Shazly M.A.
и соавторов проанализированы результаты170 ретроперитонеоскопических операций на лоханочно-мочеточниковомсегменте, выполненных по методике Andersen-Hynes (156 были первичными,14 произведены после неудачных эндопиелотомий), которые доказали высокую эффективность малоинвазивной пиелопластики. Для выполнения операций использовалось 4 порта. В 3 случаях пластическая операция была выполнена из трансабдоминального доступа. Среднее время выполнения операции составило 140 минут, осложнения отмечены в 7,1 % случаев, при этомбольшинство из них были в начале освоения метода. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 3 дня.
Аберрантный сосуд был обнаружен в 42 % случаев, авторы отмечают важностьдиагностики имеющихся дополнительных сосудов в зоне ЛМС на предоперационном этапе. Частота успешных результатов при проведении контрольного обследования через 12 месяцев составила 96,2 % [105].Быстрое развитие техники и эндовидеохирургических технологий позволяет выделить новое направление в хирургии – минилапароскопию или вслучае ретроперитонеального доступа – SMART (small access retroperitonealtechnique), то есть использование лапароскопических инструментов малогодиаметра – 2–3 мм, что позволяет считать такой способ оперативного вмеша-32тельства хирургическим лечением практически без разрезов тканей [33, 109,153, 164, 165, 171].Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность применения эндовидеохирургических операций в лечении врожденного гидронефроза у детей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
