Диссертация (1174344), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не указываются показания и противопоказания к применению лапароскопического или ретроперитонеоскопического доступов. Отсутствуют детальные руководства по проведению ретроперитонеоскопической пиелопластики. Не проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков эндовидеохирургических вмешательств. Не существует единого алгоритма выбора оптимального доступа в зависимости от анатомических и анамнестических особенностей каждого пациента.
Всё вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего изучения этой актуальной проблемы.33Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика пациентовАнализу подвергнуты результаты лечения 185 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, оперированных в отделении урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова в 2014–2016 годах по поводу врожденного гидронефроза трансперитонеальным (лапароскопическим) или ретроперитонеоскопическим доступами. Распределение больных с гидронефрозом по возрастным группам и полу представлено в табл.
1.Распределение детей с гидронефрозом, оперированныхТаблица 1эндоскопическим способом, в зависимости от возраста и полаДо 1 года1–3 года4–7 лет8–18 летВсего (%)Мальчики21393626122 (65,9)Девочки122319963 (34,1)Итого33625535185 (100)Из табл. 1 видно, что подавляющее большинство пациентов (53,1 %) –это дети до 3 лет, что является следствием внедрения в обязательный протокол антенатального и первого постнатального скрининга ультразвуковойоценки состояния почек и размеров мочевыводящей системы.В большинстве случаев преобладало левостороннее поражение – 62,1 %.В четырёх случаях отмечался двухсторонний порок (табл.
2).Распределение детей с гидронефрозомТаблица 2в зависимости от стороны пораженияДо 1 года1–3 года4–7 лет8–18 летВсего (%)Слева19383721115 (62,1)Справа1323181266 (35,7)2-х сторон11–24 (2,2)Итого33625535185 (100)34Все пациенты проходили углубленное обследование, заключавшееся воценке анатомического и функционального состояния почек, характера ихкровоснабжениия.Характерной клинической картины гидронефроза не существует.
Болеетого, чаще всего это заболевание протекает бессимптомно, что затрудняетдиагностику. Иногда дети старше 3 лет предъявляли жалобы на боли в животе или поясничной области.По нашим данным, в грудной и младшей возрастных группах в подавляющем большинстве случаев клинические признаки гидронефроза отсутствовали, а диагноз устанавливался при проведении ультразвукового сканирования почек. У 25 % больных всей исследуемой когорты отмечены изменения в анализах мочи в виде протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии.Для всесторонней оценки состояния почки при гидронефрозе важное значение имеет анализ степени выраженности диспластических изменений почечной ткани, что позволяет заранее прогнозировать возможные исходы реконструктивно-пластических операций. В настоящее время судить о тяжести дисплазии почечной ткани принято согласно общепризнанной классификации Societyof Fetal Urology, основанной на ультразвуковой картине заболевания.Исходно в процессе ультразвукового исследования оценивались: степень дилатации коллекторной системы, толщина паренхимы почки, ее дифференцировка, а также признаки нарушения интраорганного кровотока поданным ультразвуковой допплерографии почечных сосудов.В нашем исследовании мы использовали классификацию Society of Fetal Urology (табл.
3).35Таблица 3Модифицированная классификация Society for Fetal UrologyЛоханка0Чашечка ПаренхимаНетНетНе измененаНезначительноеувеличениедо 10 мм2ИнтраренальнаялоханкаНетНе измененаНетНе изменена2. Экстра1 ренальнаялоханкаНетНе изменена2. Экстра2 ренальнаялоханкаДилатация основныхчашечекНе изменена13ЭкстраРавноНе измеренальная мернаяненалоханка дилатация4ЭкстраРавноИстончеренальная мерная ние паренлоханка дилатацияхимыПа ренхимаЧашечкиВнешнийвидУльтразвуковая картинаЛоханка362.2. Характеристика методов исследованияВсем пациентам с расширением чашечно-лоханочной системы проведенокомплексное обследование, направленное на выяснение характера обструкции(функциональный или органический) на уровне пиелоуретерального сегмента,выраженности врожденных диспластических изменений почечной паренхимы иангиоархитектоники, функционального состояния мочеточников.2.2.1.
Ультразвуковое исследование почекДля оценки анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей у всех пациентов использовалась ультрасонография сдопплеровским картированием. УЗИ с допплерографией сосудов почек проводилось в отделении ультразвуковой диагностики ДГКБ № 13 им.
Н.Ф. Филатова (заведующая отделением ‒ д-р мед. наук А.И. Гуревич). Исследованиевыполнялось с использованием конвексных датчиков 5,0 МГц и линейныхдатчиков 8,6–11,0 МГц на аппарате Voluson 730 Expert (рис. 2).Рис. 2. Ультразвуковой аппарат Voluson 730 Expert37Изначально в положении на спине проводилась оценка состояния мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников, затем больного переворачивали на живот и в этом положении осматривали почки, при возможности область пиелоуретерального сегмента, проксимальных отделов мочеточников.Исследование почек выполнялось в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Учитывались линейные размеры, толщина паренхимы, размеры лоханки, чашечек. Оценивались правильность контуров, дифференцировка почечной паренхимы, поперечник и плотность стенки лоханки. Оценка толщины паренхимы проводилась в верхнем и нижнем полюсах, а также в областисреднего сегмента почки.При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать,что существуют три типа лоханок: интраренальная, экстраренальная и смешанная, и нормальные размеры паренхимы при различных вариантах разнятся. Так, при интраренальном строении ширина лоханки в раннем возрасте непревышает 3 мм, у детей старшего возраста – 5 мм, в пубертатном возрасте –до 7 мм.
При других типах лоханок (экстраренальной и смешанной) – 6, 10,14 мм соответственно (Пыков М.И., Гуревич А.И., 2003).Для дифференциальной диагностики типа обструкции при подозрении наее функциональный характер мы применяли метод диуретической сонографии,принцип которого основан на оценке степени дилатации ЧЛС в ответ на повышенную водную нагрузку. Исследование начиналось с оценки исходных размеров ЧЛС, мочеточников и мочевого пузыря.
Затем выполнялась инъекция фуросемида из расчета 1,0 мг/кг массы ребенка, серия ультразвуковых исследованийс оценкой тех же параметров на 15, 30 и 45 минутах исследования.У здоровых детей первого года жизни максимальное расширение ЧЛСпроисходило к 15 минуте исследования (у детей старше 1 года – к 10 минуте). Возращение к первоначальным размерам к 30 минуте (у детей старше1 года – к 20 минуте).38При функциональных изменениях максимальное расширение у детей1 года жизни к 15 минуте (у детей старше 1 года к 10‒15 минуте).
А сокращение их было замедленно и происходило к 60 минуте у всех детей.При органической патологии максимальное расширение ЧЛС у всехдетей регистрировалось к 45‒60 минуте, а сокращение их было отсрочено взначительной степени и не приходило к норме к 1,5 часам.Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) почек проводилось послеоценки состояния почечной паренхимы в В-режиме. В режиме ЦДК исследовалось расположение внутрипочечных сосудов, проводилась оценка интраренального кровотока.
Последний оценивался как неизмененный, если он прослеживался в корковом слое паренхимы до капсулы, также проводилось сравнение интенсивности интрапаренхиматозного кровотока со здоровой почкой.Далее проводился анализ количественных характеристик ренального кровотока,который включал уголнезависимый показатель ‒ индекс резистентности (IR).2.2.2. Экскреторная урографияОдним из основных методов обследования при врожденном гидронефрозе у детей являлась экскреторная урография, которая позволяла определитьструктуру коллекторной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря,степень расширения лоханки и чашечек почки, выявить нарушение эвакуацииконтраста, косвенно судить об угнетении функции почки по степени сниженияскорости и интенсивности контрастирования коллекторной системы.До проведения исследования за 12 ч назначали диету, исключающую повышенное газообразование в кишечнике, выполнялась очистительная клизма.Экскреторная урография заключалась в выполнении серии рентгенограмм после внутривенного введения водорастворимого трийодсодержащегопрепарата, экскретируемого почками.Выполнению урограмм предшествовал обзорный снимок брюшной полости, захватывающий область от 6 грудного позвонка до седалищных бугров,39позволяющий выявить тени, подозрительные на конкременты в проекции почеки мочевыводящих путей.
Также обзорная рентгенограмма позволяла выявитьналичие аномалий развития позвоночника (spina bifida, агенезия крестца и копчика), которые часто сопровождают пороки развития мочевой системы.В качестве контрастного вещества использовался омнипак (300 мг) израсчета 3 мл/кг массы тела детям до 1 года и 2 мл/кг массы тела детям старшеодного года.
Максимальная доза 50 мг. Рентгенконтрастный препарат вводился медленно струйно в течение 5‒7 минут, а также перед введением контрастного вещества внутривенно вводились антигистаминные препараты дляпредупреждения побочных эффектов.Экскреторная урография проводилась по стандартной методике. Послевведения контраста рентгеновские снимки выполнялись с интервалами 5, 10,15 и 30 минут. При отсутствии контрастирования коллекторной системы почек на 15 минуте выполняли отсроченные снимки через 30 минут, 1, 2 и 3 часа по показаниям (рис. 3).Рис. 3. Экскреторная урография402.2.3. Микционная цистоуретрографияВсем детям с пиелоуретеральной обструкцией проводилась микционная цистоуретрография для исключения сопутствующей патологии со стороны нижних мочевых путей.Перед исследованием в мочевой пузырь устанавливался уретральныйкатетер, мочу эвакуировали. Затем по катетеру медленно вводили контрастное вещество урографин 76 % или тразограф 76 % в разведении с воднымраствором хлоргексидина 1:4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
