Диссертация (1174344), страница 9
Текст из файла (страница 9)
16).Рис. 16. Анатомические линии59Троакары должны быть размещены как можно дальше друг от друга,насколько это возможно, чтобы избежать интраоперационного «конфликта»лапароскопических инструментов. Кроме того, передний порт должен бытьрасположен на некотором расстоянии медиальнее подвздошной кости дляобеспечения свободного движения лапароскопического инструмента без ограничений остью подвздошной кости.Оперативное вмешательство из ретроперитонеоскопического доступасостояло из следующих этапов.1. Создание первичной рабочей полостиЦелью создания первичной полости являлась не столько визуализациязоны основного оперативного приёма, сколько создание условий для установки манипуляционных троакаров.Мы использовали разные методики создания первичной рабочей полости с помощью баллона-диссектора, тупфера и пальца.Производится поперечный разрез через все слои брюшной стенки длиной 1,5–2 см у края 12 ребра.
Перфорируется поперечная фасция, пальцемили тупфером осуществляется доступ в забрюшинное пространство иформируется в нём промежуток между околопочечной жировой клетчаткой ипоперечной фасцией (рис. 17). Создание этого промежутка не только позволяло установить баллонный диссектор, но и уменьшало первоначальное давление, необходимое для расслаивания тканей.Рис. 17. Формирование забрюшинного пространства60Мы не исـпоـльـзоـваـли промышленные фирменные баـллـонـы (spacemaker), т.ـк. их форма и веـлиـчиـна малопригодны для прـимـенـенـия у детеймлـадـшеـго возраста (рис. 18а).В детской прـакـтиـке более удобно изготовление баллона по меـтоـдиـкеGaur.
От стерильной резиновой перчатки № 9 отрезается палец и фиксируетсялибо к катетеру, либо непосредственно к троакару. Катетер через Т-образныйпереходник, а троакар через луеровский кран присоединяется к сфигмоманометру. Максимальный объём созданного баллона достигал 3 л (рис.
18б, в).а)б)в)г)Рис. 18: а) фирменный баллон; б) баллон к троакару;в) баллон к катетеру; г) схематическое расположение баллона61Нагнетание газа продолжается до начала выбухания передней брюшной стенки. Для обнажения верхнего и среднего отделов мочеточника баллоннаполняется в сторону пупочного кольца, для обнажения нижней трети мочеточника и яичковых (яичниковых) сосудов – в сторону точки Мак-Бурнея,для обнажения нижнего сегмента почки – в сторону эпигастральной области.С гемостатической целью выжидается 5 минут. Затем содержимое баллона эвакуируется, баллон удаляется.2. Установка троакаровПосле формирования рабочего пространства в создавшуюся полостьвводится первый (10 мм) троакар для оптики. В качестве пеـрвـогـо троакарамы исـпоـльـзуـем специальный порт с фиـксـацـиеـй его по обе стـорـонـы брюшнойстенки Blـunـt Tip Trocar (рис. 19).Рис.
19. Blunt tip-портДанный троакар обладает рядом преимуществ перед обычными: нетребует подшивания; за счет подвижного губчатого ограничителя и раздуваемого баллона надежно и атравматично удерживает канюлю в тканях иобеспечивает наибольшую гибкость и полную герметичность порта, а следовательно, сохранность и герметичность рабочей полости.
Это особенно актуально для ретроперитонеоскопических вмешательств, т.к. при использованииобычных троакаров и герметизации троакарного канала существует вероятность неполной герметизации операционной полости в связи с многочислен-62ностью слоев мышц и слабой выраженностью апоневроза, что может привести к сокращению пневморетроперитонеума и проникновению углекислогогаза в подкожно-жировую клетчатку с формированием эмфиземы.После установки троакара для оптики производится постепенная инсуфляция углекислого газа в забрюшинное пространство при давлении СО2 взависимости от возраста ребенка. Затем под визуальным контролем устанавливали порты для введения инструментов.
Последние должны располагатьсястрого внебрюшинно. Троакары должны быть размещены как можно дальшедруг от друга, насколько это возможно, чтобы избежать интраоперационного«конфликта» лапароскопических инструментов. Кроме того, передний портдолжен быть расположен несколько медиальнее подвздошной кости дляобеспечения свободного движения лапароскопического инструмента без ограничений остью подвздошной кости (рис. 20).Рис. 20.
Расположение инструментовПосле установки троакаров производится расширение первичнойполости. Для этого бимануально строго под контролем оптики расслаиваетсяжировая клетчатка в направлении почки. Диссекция тканей осуществляетсятермическим рассечением с помощью крючка-коагулятора.Затем по задней поверхности производится мобилизация почки в области нижнего полюса и лоханки, учитывая то, что при дальнейшей инсуф-63фляции газа почка будет перемещаться кверху и облегчит тем самым доступк выполнению пиелопластики.
После этого последовательно производитсядиссекция почки, лоханки и проксимального отдела мочеточника.Мобилизация лоханочно-мочеточникового сегмента проводится вобъёме, достаточном для выполнения адекватной резекции и формированияпиелоуретерального анастомоза без натяжения тканей.3. Выполнение оперативного вмешательстваПоследовательность оперативного вмешательства не отличается от лапароскопической пиелопластики, описанной раннее (подпараграф 3.2.1).3.2.3.
Дренирование коллекторной системыСогласно проведенному некоторыми авторами анализу гистологических исследований пиелоуретеральных анастомозов в различные сроки послеоперации, существует определенная закономерность в течении послеоперационного периода данной группы больных. В раннем послеоперационномпериоде в зоне анастомоза возникает отёк, который сохраняется в течениенедели после оперативного вмешательства, он может препятствовать нормальному пассажу мочи в этой области. К 14 послеоперационным суткамотёк разрешается, но основные репаративные процессы в области линии неосоустья заканчиваются лишь через 1–3 месяца после вмешательства [4, 9].В связи с этим все оперативные вмешательства при гидронефрозе у детей в нашей клинике осуществлялись с дренированием коллекторной системы почки в сроки от 4 до 6 недель вне зависимости от выбранного доступа.Учитывая сроки дренирования и потребности в максимальной социализации пациентов в этот период, предпочтение отдавалось внутреннему дренированию.
Таким образом, даже при наличии наружной дренажной трубки, установленной до операции (пациенты с блоком почки и неудачной попыткой стентирования), интраоперационно все равно проводилось внутреннее дренирование с целью удаления нефростомы в раннем послеоперационном периоде (на 7 сутки).64Внутреннее дренирование чашечно-лоханочной системы осуществлялось высоким мочеточниковым JJ-стентом типа Pig tail (рис. 21). В предоперационном периоде проводилось измерение необходимой длины стента одним из трёх возможных способов: измерение расстояния от середины рёберной дуги до лобкового симфиза по телу пациента; измерение расстояния отлоханки до мочевого пузыря по данным экскреторных урограмм при наличииснимков в масштабе 1:1 или измерение по компьютерной томограмме с применением инструмента «линейка» в программе просмотра.Установка стента начиналась с цистоскопии, в процессе которой оценивалось расположение и размер устьев мочеточников, после чего определялся необходимый диаметр стента (4,0/4,7 Ch).Рис.
21. JJ-стентМы отдаем предпочтение ретроградному стентированию, так как данный метод стентирования дает определенные преимущества: во-первых, позволяет визуально подобрать необходимый диаметр стента, что невозможносделать при антеградном стентировании, во-вторых, при проведении стентадо ощущения препятствия его конец будет находиться непосредственно у зоны стеноза, тем самым обозначая её уровень.65Таким образом, стентирование было выполнено у большинства детей(96,2 %), причём у 163 (I – 132, II – 31) из них внутренний дренаж установленретроградно до операции (рис. 22).Рис.
22. Цистоскопия. Стентирование мочеточникаАнтеградное стентирование использовалось у 19 (1 группа) детей всвязи с невозможностью провести стент ретроградно в дистальном отделемочеточника. Производилось оно во время оперативного вмешательства после резекции зоны ПУС. С целью контроля правильного положения стентамочевой пузырь предварительно заполнялся физиологическим раствором скрасителем. Доказательством адекватного положения дренажной системыявлялось появление красителя из почечного конца стента.Двум пациентам 1 группы проводилась уретеропиелонефростомия(стент Salle) в связи с невозможностью установки антеградно и ретроградноJJ-стента. Причина, по которой не удалось выполнить внутреннее стентирование этим пациентам, заключалась в анатомическом изгибе дистального отдела мочеточника, препятствующем проведению стента (рис.
23).66Рис. 23. Стент SalleПри протяженной зоне стеноза и, как следствие, выраженном диастазе мочеточника и лоханки после резекции в некоторых случаях отмечалось значительное натяжение в зоне анастомоза, несмотря на выполнение его узловыми швами.В таких случаях с целью дополнительного дренирования и абсолютного исключения мочевого затёка применялась пиелостомия (5 пациентов 1 группы).
Длявыполнения последней использовался набор катетеров для пункций (рис. 24).Рис. 24. Набор для пункцииПри лапароскопическом доступе пиелостома выводилась забрюшинно,что исключало возможность мочевого затёка в брюшную полость.Так же, как и в случаях с предоперационной нефростомией, после интраоперационной пиелостомии пиелостома удалялась по истечении раннегопослеоперационного периода (на 7–14 сутки).673.3.
Послеоперационное лечение детей с гидронефрозомВ первые сутки после операции осуществлялись лечебные мероприятия, включающие инфузионную и симптоматическую терапию, направленную на коррекцию гомеостаза.Особое внимание в раннем послеоперационном периоде уделялосьобезболиванию. С этой целью всем пациентам использовалась эпидуральнаяанестезия в течение первых, иногда вторых послеоперационных суток.Для предупреждения раневой инфекции и микробновоспалительногопроцесса в собирательной системе почки проводилась терапия антибиотиками широкого спектра действия.Антибактериальная терапия назначалась коротким курсом на 3–7 дней,затем сменялась уросептиками длительным курсом до удаления стента.Всем пациентам, носителям мочеточникового стента, назначались Мхолинолитики для увеличения ёмкости мочевого пузыря и предотвращениятем самым рефлюкса мочи по дренажной системе.Пациентам, носителям высокого мочеточникового стента, для контроля проходимости области анастомоза и корректной работы системывнутреннего дренирования выполнялось УЗИ с измерением размеров лоханки (на 1–2 послеоперационные сутки и после удаления уретрального катетера с пустым мочевым пузырём), после чего дети выписывались домой.Удаление стент-катетера проводилось через 4–6 недель цистоскопически.
В первые сутки после удаления выполнялось УЗИ с определением размеров ЧЛС, после чего в амбулаторных условиях выполнялся курс физиотерапии на область оперированной почки для улучшения перистальтики лоханки и мочеточника.68Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля оценки эффективности эндоскопических доступов при простомврожденном гидронефрозе у детей проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов трансперитонеального (лапароскопического) доступа –1 группа и ретроперитонеоскопического – 2 группа.4.1. Интраоперационный периодСредняя продолжительность хиـруـргـичـесـкиـх вмешательств лапароскопическим доـстـупـом составила 123,4 ± 24,7 миـнуـты (45–220 минут), а ретрорперитонеоскопическим 125,2 ± 19,8 минуты (60–200 минут) (диаграмма 3).Диаграмма 3. Средняя продолжительность операции в группахТаким образом, статистический анализ показал, что продолжительностьопераций в первой и второй группах практически не различалась (t-критерийСтьюдента, p = 0,93).69Нами отмечено, что на начальных этапах освоение эндоскопическихдоступов при операции протекали дольше, чем при последующих.
Так, например, длительность лапароскопической пиелопластики составляла 220минут, а последняя из вошедших в работу составила 45 минут. По мере накопления опыта и внедрения новых технических подходов продолжительность операции уменьшалась.Одним из важных критериев инвазивности хирургического вмешательства является объём кровопотери. Во всех наـблـюдـенـияـх эндовидеохирургические операции сопровождались минимальной кровопотерей. Объём её послелапароскопических операций соـстـавـил 16,0 ± 5,9 мл (10,1–45,3 мл) после ретроперитонеоскопических – 24,1 ± 9,7 мл (10,9–50,4 мл). Объём кровопотерив группах лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов статистически достоверно не раـзлـичـалـся (U-критерий Манна-Уитни, p = 0,11).Диаграмма 4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
