Диссертация (1174344), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Н.Ф. Филатова.Все пациенты, вошедшие в исследование, были распределены на двегруппы. 1 группу составили 154 пациента, оперированных трансперитонеальным (лапароскопическим) доступом, среди которых было 100 (64,9 %)мальчиков и 54 (35,1 %) девочки в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. 2 группусоставил 31 пациент, оперированный эндовидеохирургическим ретроперитонеоскопическим доступом, из них 22 (70,9 %) мальчика и 9 (29,1 %) девочек.Проведен анализ анамнестических, клинических, лабораторных и диагностических параметров всех пациентов.91Приоритет в исследовании отдавался ультразвуковому методу с оценкой ЦДК сосудов почки. Данный метод наряду с его неинвазивностью позволил определить степень заболевания согласно классификации SFU (Societyfor Fetal Urology). Распределение пациентов по степени гидронефроза былоследующим: в 1 группе II степени – 2 пациента, II.I степени – 5 пациентов,II.II степени – 25 пациентов, III степени – 101 пациент, IV степени – 21 пациент.
Во второй группе II.I степени – 3 пациента, II.II степени – 9 пациентов,III степени – 19 пациентов.Рентгенологический метод исследования был выполнен у всех пациентов. Экскреторная урография в 1 группе проведена у 94 детей, во 2 – 19 пациентам. Нарушения накопительной функции почки на стороне поражения(появление контрастного вещества в ЧЛС не ранее 10 минуты исследования)выявлены у 31 пациента (32,9 %) в 1 группе и у 7 детей (36,8 %) во 2. Нарушение эвакуаторной функции – замедление эвакуации контраста на отсроченных снимках 2 часа и более, без контрастирования мочеточника наблюдалось во всех случаях.Компьютерная томография с внутривенным контрастированием былавыполнена 60 пациентам первой группы и 12 – второй. Данное исследованиене только подтвердило обструкцию в области ПУС, но и позволило в 19,2 %случаев выявить аберрантный сосуд как причину гидронефроза и определиться с выбором доступа для оперативного лечения.Микционная цистография исключала наличие сопутствующего пузырно-мочеточникового рефлюкса.При РИР графическая кривая имела однофазный характер, то есть присутствовала только фаза накопления радиофармпрепарата.После проведенного обследования пациентам проведена эндовидеохирургическая пиелопластика лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим доступом.92Для выполнения лапароскопической пиелопластики использовали 3 троакара, первый ‒ для оптики ‒ в пупочной области и два рабочих по среднеключичной линии на стороне поражения.
В 84 случаях использовались троакары 5мм, у остальных – троакары 3 мм для инструментов и 3 мм или 5 мм для оптики.Стандартная методика лапароскопической пиелопластики подразумевает мобилизацию толстой кишки со смещением ее медиально. По вскрытиифасции Герота идентифицируется мочеточник в проксимальном отделе досредней трети, выделяется измененный пиелоуретеральный сегмент и лоханка.
Данные манипуляции приводят к значительной затрате времени.При операциях на левой почке альтернативой стандартному доступуявляется трансмезентериальный, который выполняется через мезоколон. Вданном случае нет необходимости в широкой мобилизации толстой кишки.При хорошей визуализации расширенной лоханки и мочеточника техническинесложно выделить последние через брыжейку толстой кишки. После наложения карбосиперитонума производится идентификация мочеточника и лоханки через брыжейку, после чего выполняется вскрытие в проекции лоханки. На данном этапе необходимо избегать травмы крупных сосудов, особеннонижней мезентериальной вены. Данный доступ экономичен по времени, таккак осуществляется напрямую.
Затем выполняется пластика пиелоуретерального сегмента по описанной ниже методике. По окончании основного этапаоперации дефект брыжейки ушивается непрерывным швом.При левосторонней патологии у 64 (68 %) детей использовался трансмезентериальный доступ, что позволило сократить время операции в среднемна 30 минут. У 32 % детей использовался трансперитонеальный доступ с мобилизацией ободочной кишки.Мобилизация лоханки и мочеточника проводится в объёме, достаточном для выполнения адекватной резекции пиелоуретрального сегмента иформирования анастомоза без натяжения.93После выделения пиелоуретерального сегмента и лоханки на последнююнакладывается одна или две держалки, при помощи которых осуществляетсяфиксация с целью адаптации лоханки и мочеточника для удобства формирования анастомоза. Затем визуально оценивается область измененного пиелоуретерального сегмента и определяется предполагаемая линия резекции.Производится рассечение лоханки в косом направлении.
Выполняетсярезекция измененного пиелоуретерального сегмента до здоровых тканей, что,по нашему мнению, является крайне важным и во многом определяет исходлечения. Проксимальный отдел мочеточника рассекается по противобрыжеечному краю, что обеспечивает сохранение кровоснабжения. Производитсячастичная резекция дилатированной лоханки.Следующим этапом выполняется наложение анастомоза, формированиекоторого производится непрерывным обвивным швом или отдельными узловыми швами (PDS 6/0‒7/0). Создание соустья начинают с нижнего угла лоханки. Для этого первый вкол выполняется в нижней точке отверстия лоханки, аследующий ‒ в дистальном углу разреза на мочеточнике. Сопоставляются краяузловым швом.
Короткий конец нити не срезается, используется в дальнейшемв качестве фиксатора при затягивании швов. Затем при использовании непрерывного шва формируется сначала задняя губа анастомоза, шов заканчивают напротивоположном крае мочеточника, после чего формируется передняя полуокружность. При создании анастомоза узловыми швами второй шов накладывается по противоположному краю, а затем швы между первыми двумя.В случае наличия аберрантного сосуда в зоне пиелоуретерального сегмента вначале тщательно выделяется последний, бережно фиксируется резиновой держалкой выше предполагаемой зоны резекции, затем производитсяпиелопластика по вышеописанной методике в антевазальном положении.Далее к зоне уретеропиелоанастомоза через место стояния троакара устанавливается страховочный дренаж.94При выполнении ретроперитонеоскопического доступа мы располагалиребёнка на операционном столе на здоровом боку в модифицированной (60–90 градусов) позиции с небольшим валиком в поясничной области, чтобыувеличить расстояние между последним ребром и гребнем подвздошнойкости.
Пациент прикрепляется к столу лентой на уровне груди и бедра.Передначаломоперациипроизводится маркировкаосновныханатомических ориентиров (рёбра, крыло подвздошной кости, передняя,средняя, задняя подмышечные линии) для удобства дальнейшего доступа.Производится поперечный разрез через все слои брюшной стенки длиной1,5–2 см у края 12 ребра. Перфорируется поперечная фасция, указательнымпальцем или тупфером осуществляется доступ в забрюшинное пространствои формируется в нём промежуток между околопочечной жировой клетчаткойи поперечной фасцией.Мы не использовали промышленные фирменные баллоны (spacemaker), т.к.
их форма и величина малопригодны для применения у детеймладшего возраста.В детской практике более удобно изготовление баллона по методикеGaur. От стерильной резиновой перчатки № 9 отрезается палец и фиксируется либо к катетеру, либо непосредственно к троакару. Катетер через Тобразный переходник, а троакар – через луеровский кран присоединяется ксфигмоманометру. Максимальный объём созданного баллона до 3 л.Нагнетание газа продолжается до начала выбухания передней брюшной стенки. С гемостатической целью выжидается 5 минут. Затем содержимое баллона эвакуируется, баллон удаляется.После формирования рабочего пространства в создавшуюся полостьвводится первый 10 мм троакар для оптики.
В качестве первого троакара мыиспользуем специальный порт (Blunt Tip Trocar) с фиксацией его по обе стороны брюшной стенки.95После установки троакара для оптики производится постепенная исуфляция углекислого газа в забрюшинное пространство при давлении СО2 в зависимости от возраста ребёнка. Затем под визуальным контролемустанавливали порты для введения инструментов. Последние должны располагаться строго внебрюшинно. Троакары должны быть размещены как можно дальше друг от друга насколько это возможно, чтобы избежать интраоперационного «конфликта» лапароскопических инструментов.
Кроме того, передний порт должен быть расположен несколько медиальнее подвздошнойкости для обеспечения свободного движения лапароскопического инструмента без ограничений остью подвздошной кости.После установки троакаров производится расширение первичнойполости. Для этого бимануально строго под контролем оптики расслаиваетсяжировая клетчатка в направлении почки.
Диссекция тканей осуществляетсятермическим рассечением с помощью крючка-коагулятора.Мобилизация лоханочно-мочеточникового сегмента проводилась вобъёме, достаточном для выполнения адекватной резекции и формированияпиелоуретерального анастомоза без натяжения тканей.Последовательность оперативного вмешательства не отличается от лапароскопической пиелопластики, описанной ранее.Все оперативные вмешательства при гидронефрозе у детей в нашейклинике осуществлялись с дренированием коллекторной системы почки всроки от 4 до 6 недель вне зависимости от выбранного доступа.Учитывая сроки дренирования и потребности в максимальной социализации пациентов в этот период, предпочтение отдавалось внутреннему дренированию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
