Диссертация (1174344), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

10).76Таблица 10Неудовлетворительный13517(87,7 %) (11 %)274Ретроперитонеоскопический(87 %) (13 %)162212(1,3 %)0(0 %)2Доступ1 группа2 группаИтогоХорошийУдовлетворительныйРезультат оперативного леченияЛапароскопическийВсего15431185При статистическом анализе результатов оп‫ـ‬ер‫ـ‬ат‫ـ‬ив‫ـ‬но‫ـ‬го лечения достоверных межгрупповых различий не вы‫ـ‬яв‫ـ‬ле‫ـ‬но‫ـ‬, что подтверждает равнозначную эффективность об‫ـ‬ои‫ـ‬х доступов в данной выборке пациентов (точныйтест Фишера, p = 0,23).При оценке ко‫ـ‬см‫ـ‬ет‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ко‫ـ‬го результата после оп‫ـ‬ер‫ـ‬ат‫ـ‬ив‫ـ‬но‫ـ‬го лечениялапароскопическим и ре‫ـ‬тр‫ـ‬оп‫ـ‬ер‫ـ‬ит‫ـ‬он‫ـ‬ео‫ـ‬ск‫ـ‬оп‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ки‫ـ‬м доступом через од‫ـ‬ин годпослеоперационные ру‫ـ‬бц‫ـ‬ы представляли собой ро‫ـ‬вн‫ـ‬ые едва заметныебл‫ـ‬ед‫ـ‬но‫ـ‬-р‫ـ‬оз‫ـ‬ов‫ـ‬ог‫ـ‬о цвета полоски по‫ـ‬сл‫ـ‬е троакарных доступов.

Для оц‫ـ‬ен‫ـ‬ки косметического результата че‫ـ‬ре‫ـ‬з 1 год пр‫ـ‬ов‫ـ‬од‫ـ‬ил‫ـ‬ся опрос, в ко‫ـ‬то‫ـ‬ро‫ـ‬м учитывалось мнение оп‫ـ‬ер‫ـ‬ир‫ـ‬ую‫ـ‬ще‫ـ‬го хирурга и ро‫ـ‬ди‫ـ‬те‫ـ‬ле‫ـ‬й пациентов, а в ст‫ـ‬ар‫ـ‬ше‫ـ‬й возрастной группе и са‫ـ‬ми‫ـ‬х детей.Косметический результат в 1 и 2 гр‫ـ‬уп‫ـ‬па‫ـ‬х оценивался как хо‫ـ‬ро‫ـ‬ши‫ـ‬й,удовлетворительный, неудовлетворительный (табл.

11).77Таблица 11Оценка косметического результатаХорошийУдовлетворительныйНеудовлетворительный1 группа(лапароскопическийдоступ)родители,врачпациент154154(100 %)(100 %)00002 группа(ретроперитонеоскопическийдоступ)родители,врачпациент2931(93,5 %)(100 %)2 (6,5 %)000Косметический результат при ла‫ـ‬па‫ـ‬ро‫ـ‬ск‫ـ‬оп‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ко‫ـ‬м и ретроперитонеоскопическом доступах врачом оценивался во вс‫ـ‬ех случаях как хороший.Ро‫ـ‬ди‫ـ‬те‫ـ‬ли и пациенты 1 группы также в 100 % случаев остались довольны, апри ре‫ـ‬тр‫ـ‬оп‫ـ‬ер‫ـ‬ит‫ـ‬он‫ـ‬ео‫ـ‬ск‫ـ‬оп‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ко‫ـ‬м доступе определен как хороший в 93,5 %случаев.

Косметический результат по оценке врача после использования двухэтих доступов при статистическом ан‫ـ‬ал‫ـ‬из‫ـ‬е оказался полностью сопоставим(точный тест Фишера, p > 0,99).Подводя итог на‫ـ‬ше‫ـ‬му исследованию по оц‫ـ‬ен‫ـ‬ке доступов, включающейкр‫ـ‬ит‫ـ‬ер‫ـ‬ии‫ـ‬: время оперативного вм‫ـ‬еш‫ـ‬ат‫ـ‬ел‫ـ‬ьс‫ـ‬тв‫ـ‬а, интраоперационная кровопотеря, ис‫ـ‬по‫ـ‬ль‫ـ‬зо‫ـ‬ва‫ـ‬ни‫ـ‬е дополнительного обезболивания, ре‫ـ‬аб‫ـ‬ил‫ـ‬ит‫ـ‬ац‫ـ‬ия в послеоперационном пе‫ـ‬ри‫ـ‬од‫ـ‬е, длительность послеоперационного госпитального периода,а также ко‫ـ‬см‫ـ‬ет‫ـ‬ич‫ـ‬ес‫ـ‬ки‫ـ‬й результат – мо‫ـ‬жн‫ـ‬о утверждать, что лапароскопический и ретроперитонеоскопический до‫ـ‬ст‫ـ‬уп‫ـ‬ы не имеют зн‫ـ‬ач‫ـ‬им‫ـ‬ых различий нипо од‫ـ‬но‫ـ‬му из оцениваемых на‫ـ‬ми критериев. Результаты ле‫ـ‬че‫ـ‬ни‫ـ‬я врождённого гидронефроза с пр‫ـ‬им‫ـ‬ен‫ـ‬ен‫ـ‬ие‫ـ‬м обоих доступов – со‫ـ‬по‫ـ‬ст‫ـ‬ав‫ـ‬им‫ـ‬ы.78КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫКлинический пример 1Больной Д., 11 лет, находится в отделении урологии ДГКБ № 13им.

Н.Ф. Филатова с диагнозом «гидронефроз справа».Из анамнеза: амбулаторно выполнено плановое УЗИ почек и МВС, выявлено расширение ЧЛС справа. Консультирован урологом по месту жительства, проведено дообследование. По данным МСКТ почек с контрастированием, выявлена выраженная пиелокаликоэктазия правой почки, вызваннаяобструкцией пиелоуретерального сегмента аберрантным сосудом, замедление выделительной функции (рис. 28).Рис. 28. МСКТ почек с контрастированием.Стрелкой указан абберантный нижнеполюстной сосудСтатическая нефросцинтиграфия выявила умеренно выраженные очаговые изменения правой почки, очаговые изменения левой почки средней степени79выраженности.

Общий объём функционирующей паренхимы не снижен. Консультирован в КДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, рекомендована госпитализация в стационар для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.При поступлении ребёнку выполнено УЗИ почек с допплерографиейэкспертного класса: выявлено истончение паренхимы правой почки до 10,9 ммв верхнем полюсе, 13,6 и 13,4 в среднем и нижнем полюсе соответственно(слева паренхима 15 мм). Расширение лоханки левой почки до 35,5 мм, верхней группы чашечек – до 13,7 мм.

Ослабление кровотока по данным допплерографии. При импульсно-волновой допплерографии показатели интраренальной гемодинамики на всех уровнях не изменены – IR 0,67–0,73. Мочеточники не определялись (рис. 29).Рис. 29. УЗИ почек перед операциейНа цистографии патологических изменений не выявлено.По данным обследования – у ребёнка выявлен гидронефроз справа, решено выполнить лапароскопическую пиелопластику справа.Операция: лапароскопическая ревизия правой почки, мобилизация правого мочеточника. Установка уретерального стента справа. Лапароскопическая80пиелопластика справа. Дренирование паранефрального пространства. В положении больного на левом боку установлены три троакара: одна – 5 мм для оптики и два – 3 мм для инструментов.

В проекции лоханки вскрыта париетальнаябрюшина. Пиелоуретральный сегмент мобилизован из окружающих тканей.Причиной обструкции является нижний полярный сосуд (рис. 30). На стенкулоханки наложены 2 нити-держалки, последние выведены на кожу. Лоханка отсечена от мочеточника. Мочеточник рассечен по противобрыжеечному краю на1 см. В антевазальном положении наложена задняя губа анастомоза нитьюPDS 6/0.

Установлена в брюшную полость игла Вериша. В правый мочеточникустановлен уретральный стент 4,7 Cн без технических трудностей. На стенте,как на болванке, сформирована передняя губа анастомоза. Гемостаз. Установлен страховочный дренаж к области анастомоза. Швы на рану.Рис. 30. Аберрантный сосудПослеоперационный период протекал гладко. Ребёнок обезболивался вэпидуральное пространство. Получал инфузионную, антибактериальную,уроантисептическую, М-холинолитическую терапию. Страховочный дренаж81удален на вторые послеоперационные сутки. Уретральный и эпидуральныйкатетер удалены на третьи послеоперационные сутки.На контрольном УЗИ на пятые послеоперационные сутки ЧЛС слева:лоханка 9 мм, правая почка, лоханка 11 мм, в просвете стент, взвеси нет,верхняя группа чашечек 4 мм.

Мочевой пузырь не выполнен. Мочеточникине расширены. Ребёнок был выписан на шестые послеоперационные сутки вудовлетворительном состоянии.Заключение: учитывая данные предоперационной компьютерной томографии, на которой визулизировался аберрантный сосуд, был выбран лапароскопический доступ, что дало хорошую визуализацию всех анатомическихструктур и выполнить адекватный анастомоз в антевазальном положении.Результат лечения хороший.Клинический пример 2Больной Г., 8 месяцев, находится в отделении урологии ДГКБ № 13им.

Н.Ф. Филатова с диагнозом «гидронефроз справа».Из анамнеза: амбулаторно выполнено УЗИ почек и МВС, выявлено расширение ЧЛС. Консультирован в КДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Направлен на дообследование и решение о тактике лечения в условиях стационара.При поступлении ребёнку выполнено УЗИ почек с допплерографиейэкспертного класса: правая почка. Выявлено резкое истончение паренхимыдо 2–5 мм, снижение кортико-медуллярной дифференцировки.

Лоханка быларасширена до 17 мм. По данным ЦДК, кровоток ослаблен, чётко прослеживается до капсулы. Показатели интраренальной гемодинамики на всех уровнях – вмеждолевых артериях IR–0,78–0,8; в дуговых артериях до 0,73–0,75. Леваяпочка без изменений (рис. 31).82Рис. 31. УЗИ почек перед операциейНа цистографии мочевой пузырь с ровными, чёткими контурами.

ПМРне выявлен. Уретра не изменена.По данным мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, определяется гидронефроз слева с дорсальноориентированной лоханкой.Рис. 32. МСКТ почек83При обследовании у ребёнка выявлен гидронефроз справа с дорсальноориентированной лоханкой, решено выполнить ретроперитонеоскопическуюпиелопластику справа.Выполнена цистоскопия – установка JJ-стента № 5. Ретроперитонеоскопическая пиелопластика справа по Hynes-Anderson.В мочевой пузырь введен тубус цистоскопа 10 Ch. В проекции межмочеточниковой складки справа и слева визуализируются устья мочеточниковщелевидной формы, сомкнуты. В устье правого мочеточника проведен стент№ 5 с двойным pig tail.

Мини-люмботомия справа. С использованием баллона создано рабочее пространство в забрюшинной области. Установлен 10 ммтроакар Blunt Tip Trocar для оптики и два 3 мм для инструментов. Выполненамобилизация пиелоуретерального сегмента слева. Выявлено дорсальное ориентирование лоханки и что причиной обструкции является участок стенозированного мочеточника длиной около 2,0 см и диаметром 0,1 см. Мочеточник пересечен в области пиелоуретерального сегмента, рассечен дистально.Сформирован анастомоз на стенте, PDS 6/0. Брюшная полость осушена.

Характеристики

Список файлов диссертации