Диссертация (1174344), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Мочевой пузырь заполняли в возрастном объёме до появления позыва на мочеиспускание.Выполняли рентгеновский снимок с наполненным мочевым пузырём впрямой проекции с обязательным захватом поясничной области. Оценивалиформу мочевого пузыря, его контуры, наличие дивертикулов, выявляли возможный пассивный везико-ренальный рефлюкс. Затем уретральный катетер удалялсяи выполнялся рентгеновский снимок во время микции (у девочек в прямой проекции, у мальчиков – с разворотом в три четверти) для выявления активного пузырно-мочеточникового рефлюкса и оценки состояния уретры (рис. 4).Рис.
4. Микционная цистоуретрография412.2.4. Cтатическая нефросцинтиграфияДанный метод использовался нами как объективный метод определения объёма функционирующей почечной ткани до оперативного лечения ипосле коррекции через год с целью оценки эффективности лечения. Этот метод позволяет оценить форму, размеры, положение почек, наличие их рубцового поражения и, что важно, получить цифровой эквивалент работы почек.Методика заключается во внутривенном введении радиофармацевтического препарата (РФП), меченного Тс-99-технемек из расчета 37 мВк на15 кг.
Данный препарат секретируется почечными канальцами и накапливается в паренхиме почек.При исследовании записываются 4 кадра:1) вводимая активность (снимается полный шприц до введения);2) через 2 часа после инъекции снимок области почек в задней проекции;3) снимок места инъекции (на случай частично паравазального попадания РФП);4) снимок пустого шприца (для учета остаточной активности в нём).Рассчитывается интегральный захват: из общей активности вычитаетсяостаточная активность, активность в месте инъекции, и каждая почка должназахватить от 15 % до 25 % от полученной активности.
При снижении интегрального захвата рассчитывается процент снижения от нормы. Визуальнооценивается распределение РФП в паренхиме почек. При наличии очагов гипофиксации рассчитывается процент снижения накоплений в очаге в сравнении со здоровой паренхимой (рис. 5).42Рис. 5. Cтатическая нефросцинтиграфия2.2.5. Мультиспиральная компьютерная томографияДанное исследование выполнялось при подозрении на сопуствующуюаномалию развития или наличие аберрантного сосуда с целью более точнойоценки анатомии почки и синтопии окружающих органов в трехмерном пространстве.
Оно позволило подтвердить обструкцию в области ПУС, выявитьаберрантный сосуд как причину гидронефроза и определиться с выборомдоступа для оперативного лечения.Для проведения исследования использовался компьютерный томографSiemens Somatom Emotion. В качестве контрастного усиления использоваливводимый внутривенно омнипак-300 из расчета 2 мл на 1 кг массы тела пациента у детей старше года и 3 мл на 1 кг у детей грудного возраста, что связано санатомо-функциональными особенностями данной возрастной группы. У детейгрудной и младшей возрастных групп вследствие необходимости обездвиживания пациента на время исследования применялся аппаратно-масочный наркоз.43Длительность серии срезов составляла примерно 10 секунд с шаговыминтервалом 5 мм.
Стандартное исследование состояло из: нативной фазы – безконтрастирования, артериальной фазы, далее, через 5–15 секунд, венозной фазы. С шестой минуты исследования начинались: ранняя паренхиматозная и экскреторная фазы, на 20 минуте – поздняя экскреторная фаза. При необходимостивыполнялись отсроченные снимки через 60, а иногда и 120 минут.
3D-реконструкция выполнялась с помощью компьютерной программы Radiant.2.3. Метод предоперационной подготовкиВ течение 2–7 дней до манипуляции детям назначали препараты симетикона, снижающие газообразование в кишечнике. Также исключалось употребление газообразующих продуктов питания. Накануне вечером выполнялась очистительная клизма. Последний прием пищи происходил не менее,чем за 6 часов до оперативного вмешательства.2.4. Методы оперативного леченияОперативное лечение врожденного гидронефроза у детей выполнялосьлапароскопическим или ретроперитонеоскопическим доступами.Для выполнения операций использовалась эндохирургическая стойка(Karl Storz) с комплектом оборудования, включающим видеокамеру, источниксвета, монитор, инсуфлятор с плавно регулируемыми режимами подачи CO2,электрохирургический блок, систему для аспирации содержимого, набор инструментов диаметром 3, 5 и 10 мм.
Для выполнения оперативного вмешательства использовались стандартный эндохирургический инструментарий (KarlStorz): грасперы, диссекторы, ножницы, электроды с различными наконечниками, эндоиглодержатель, аспиратор и другие в зависимости от ситуации.Эндоскопические оперативные вмешательства выполнялись по методуHynes-Anderson. В ходе операции у всех пациентов проводилась резекция лоханочно-мочеточникового сегмента. Необходимо отметить, что при использова-44нии эндовидеохирургического доступа к пиелоуретеральному сегменту мы использовали все принципы традиционной методики коррекции врожденногогидронефроза.
Далее выполнялось наложение уретеропиелоанастомоза, методики описаны далее в подпараграфах 3.2.1, 3.2.2. Все оперативные вмешательства выполнялись с дренированием коллекторной системы почки.2.5. Статистическая обработкаСтатистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Office Excel 2010 (Microsoft, США),STATISTICA 10 для Windows (StatSoft, США).
Для описания полученныхданных рассчитывали средние значения и стандартные отклонения в каждойгруппе для всех количественных показателей. Качественные данные выражали через частоты встречаемости в %. Статистическую достоверность различий между частотными показателями групп с ожидаемыми частотами 5 и более оценивали с использованием критерия χ2 (хи-квадрат). При наличии значений ожидаемых частот 4 и менее применяли точный тест Фишера.Распределение значений количественных показателей проверяли на соответствие нормальному распределению по методу Шапиро-Уилка.
Для выявления статистически значимых различий между группами по количественным показателям с нормальным распределением признака использовали дисперсионный анализ: t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок в случае сравнения независимых групп. При отсутствии нормального распределения значений признака статистическую значимость различий между независимыми группами оценивали с использованием непараметрического Uкритерия Манна-Уитни.45ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ3.1.
Анализ обследования детей с врождённым гидронефрозомВсе пациенты, вошедшие в исследование, были распределены на двегруппы. Первую группу составили 154 пациента, оперированных лапароскопическим доступом, среди которых было 100 (64,9 %) мальчиков и 54(35,1 %) девочки в возрасте от 3 месяцев до 17 лет.Во вторую группу вошли дети, оперированные ретроперитонеоскопическим доступом, всего 31, из них 22 (70,9 %) мальчика и 9 (29,1%) девочек(диаграмма 1).Диаграмма 1. Распределение пациентов по группамРаспределение больных по полу и возрасту представлено в табл.
4.Средний возраст детей в группе 1 составил 5,0 ± 3,8 лет, а в группе 2 –3,7 ± 3,2 года, статистически достоверных различий по возрасту пациентовмежду группами не выявлено (сравнение средних значений, t-критерийСтьюдента, p=0,12) (табл. 4). По половому составу также группы статистически значимо не различались (критерий хи-квадрат, p=0,52).В обеих исследуемых группах преобладает левостороннее поражение(табл. 5).46Таблица 4Распределение пациентов в группах по полу и возрастуСреднийвозраст,лет (М ± σ)1 группа(n = 154)Мальчики16273225Девочки92116825484833(n = 31)100(64,9 %)5,0 ± 3,8Итого2 группаВсего(%)До 1 года 1–3 года 4–7 лет 8–18 лет54(35,1 %)154(16,2 %) (31,2 %) (31,2 %) (21,4 %)Мальчики51241Девочки151261753(100 %)22(71,0 %)3,7 ± 3,2Итого9(29,0 %)31(19,4 %) (54,8 %) (16,1 %) (9,7 %)(100 %)Таблица 5Распределение пациентов в группах по стороне поражения1 группа(n = 154)До 11–34–78–18годагодалетлетСлева1429321994 (61 %)Справа1119151156 (36,4 %)2-х сторон11–14 (2,6%)26494731154 (100 %)Слева595221 (67,7 %)Справа243110 (32,3 %)2-х сторон––––0 (%)7138331 (100 %)Итого2 группа(n = 31)ИтогоВсего (%)47Критериями оценки ближайших отдаленных результатов оперативноговмешательства явились следующие показатели: длительность операции, объём интраоперационной кровопотери, потребность в дополнительном послеоперационном обезболивании, развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, сроки активации и длительность послеоперационногогоспитального периода.Все пациенты обследованы согласно общепринятому стандарту:1.
Анамнез.2. Клинико-лабораторные анализы (клинический анализ мочи, посевмочи на флору, клинический анализ крови, биохимия крови).3. УЗИ почек и МВП с допплерографией.4. Диуретическое УЗИ почек по показаниям.5. Экскреторная урография/КТ почек с внутривенным контрастированием.6. Цистоуретрография.7. Статическая радиоизотопная реносцинтиграфия.Был проведен анализ анамнестических, клинических, лабораторных иинструментальных параметров всех пациентов.В первой группе в 56,5 % случаев (87 детей) заболевание протекалобессимптомно и было выявлено при проведении скринингового УЗИ почек иМВС. В 18,8 % случаев причиной для обследования явилась лейкоцитурия.Только у 20 детей (13 %) отмечался болевой синдром, причем 8 из них обратились в стационар по поводу болей в животе, а урологическая патологиябыла выявлена вследствие включения оценки органов забрюшинного пространства в протокол ультразвукового исследования детей с острой патологией брюшной полости.
18 (11,7 %) детей поступили в стационар с клиникойблока почки. С целью декомпрессии почки в этих случаях производилась попытка стентирования ЧЛС (удачно в 10 случаях), при безуспешности последней – наложение пункционной нефростомы под контролем УЗИ (8 случаев).Во II группе распределение клинических проявлений было следующим: бессимптомное течение – 21 (67,7 %);48 лейкоцитурия – 8 детей (25,8 %); боль в животе – 2 ребенка (6,5 %); «блок» почки – не отмечалось.Сравнительный анализ распределения клинических проявлений гидронефроза у детей обеих групп представлен в диаграмме 2.Диаграмма 2. Распределение клинических проявлений детей, оперированныхлапароскопическим и ретроперитонеоскопическим доступамиМы наблюдали отсутствие статистически значимых различий в распределении пациентов с бессимптомным течением гидронефроза (критерий хиквадрат, p = 0,25), лейкоцитурией (критерий хи-квадрат, p = 0,38) и болью вживоте (точный тест Фишера, p = 0,31).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
