Диссертация (1174344), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В это время осуществляют микционнуюцистоуретрографию и нефросцинтиграфию с диэтилен-тетраминпентацетатом (ДТПА), а также экскреторную урографию. В большинстве случаев исследование ретроградным или антеградным путем нецелесообразно [99].17Таким образом, одним из обязательных диагностических методов является обзорная и экскреторная урографии, которые позволяют судить о состоянии почек и структурных изменениях в мочевыводящих путях [22].Для выявления скрытых нарушений уродинамики используют функциональные методы исследования с использованием фармакологических нагрузочных проб.
Однако контрастность тени ЛМС на фармакоурограмах иногда оказывается менее выраженной, чем при обычной экскреторной урографии за счетусиленной фильтрации контрастной жидкости в условиях полиурии [57].Ретроградную пиелографию назначают в ситуациях, когда предыдущими методами не удалось получить исчерпывающую информацию или принепереносимости рентгеноконтрастных препаратов. При этом достаточночасто констатируются ложноположительные результаты, которые возникаютвследствие спазма ЛМС и мочеточника при введении мочеточникового катетера и рентгенконтрастного вещества [160].Ангиография почек используется для выявления причин обструкции, степени сужения почечных артерий.
Однако этот метод сложен, имеет свои противопоказания при использовании у детей, является инвазивным и с появлениемэходопплерографии используется только в сложных диагностических случаях,например, для выявления дополнительных сегментарных артерий [119, 139].Высокую информативность, безопасность и техническую простотуимеет ультразвуковое исследование почек. Однако подтверждение дилатацииЧЛС у детей в связи с отсутствием единых эхографических норм и понятийиногда затруднено [144, 172].В клинической практике используют модификацию УЗИ – фармакоультразвуковое исследование с диуретическими препаратами, которое позволяет оценить функциональное состояние мочевых путей, в том числе и в контрлатеральной почке, что немаловажно для детей, которым предстоит нефрэктомия.При этом критериями обструкции ЛМС и гидронефроза являются продолжительность дилатации лоханки и увеличение ее размеров.
Исследование сопро-18вождается видеозаписью. Этот метод назначается при необходимости дифференциальной диагностики обструктивных и необструктивных уропатий, для определения степени обструкции и оценки результатов проведенных операций.Таким образом, в основном обследуются пациенты с I–II стадией гидронефроза.Применение УЗИ с использованием допплера и импульсной допплерографиисосудов почек позволяет диагностировать гемодинамические нарушения, выявлять нижнесегментарные сосуды, а также оценивать результаты реконструктивных операций по поводу врожденного гидронефроза [74].Нефросцинтиграфия позволяет оценить функциональное состояние почек, определить характер и выраженность нарушения функции пораженнойпочки.
Исследование проводится с использованием гиппурана, детям назначают тип 125I [117, 157].Диуретическая радиоизотопная урография используется для характеристики состояния почек и ЛМС, а также их адаптационных возможностей приспровоцированной приемом фуросемида медикаментозной полиурии. Этотметод позволяет получить информацию о состоянии почечного кровотока, атакже о степени выраженности нарушений функции паренхимы органа [159].Методы косвенной радиоизотопной реноангиографии позволяют датьоценку почечного кровотока и используются для выявления нижнесегментарных сосудов.
Для оценки резервных возможностей почечных сосудов идиагностики нарушений кровообращения в почке, а также оценки уродинамики в качестве сосудорасширяющего препарата используют кофеин [22].Новые возможности в диагностике гидронефроза предоставили трехмерные виртуальные изображения, получаемые с помощью компьютернойтомографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Одной из разновидностей МРТ является магнитно-резонансная урография. Исследованиевыполняют без контрастирования, а также с использованием гадолинийсодержащих контрастных веществ. МР урография весьма информативна при19обструктивных процессах верхних мочевых путей, позволяет проводитьдифференциальную диагностику аномалий мочевых путей и заболеваний окружающих органов и тканей, выявлять причину гидронефроза. Для улучшения визуализации используется медикаментозная полиурия и/или компрессиямочеточников, а также парамагнитные контрастные препараты [89].При необходимости дифференцировать кальцинированные и мягкотканные структуры, вызывающие обструкцию мочевых путей, более информативна компьютерная томография (КТ), при необходимости с контрастированием мочевых путей.Для повышения качества многоплоскостных и трехмерных реконструкций стандартных КТ была разработана мультиспиральная КТ (МСКТ).Преимуществом этого метода исследования является меньшая длительностьисследования, непрерывность и последовательность сканирования, а такжеуменьшенная лучевая нагрузка, что особенно важно в лечении детей.
ПриМСКТ возможна трехмерная визуализация – топографическое воспроизведение анатомических структур [12, 107, 138].МСКТ позволяет визуализировать почки с высокой анатомическойточностью, определять ход почечных артерий и другие особенности васкуляризации с информативностью и точностью, превосходящей ангиографию,при отсутствии осложнений, связанных с инвазивностью последней, и призначительно меньшем уровне затрат [149].С помощью фиброуретеропиелоскопа возможна визуализация ЛМС имочеточника. Показанием к проведению эндоскопического исследования пригидронефрозе является диагностика причины обструкции при выявленииатипичных клеток, а также необходимость рассечения стриктур уретры и выполнения других манипуляций [99].Показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальнымиобследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мо-20четочника.
Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование. В настоящее время наиболее информативными методамивыявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование.При определении показаний к оперативному лечению врожденного гидронефроза большинство европейских клиник следуют стандартам F. Ransly,созданным на основании 20-летнего опыта лечения новорожденных детейс гидронефрозом.Пренатально диагностированный гидронефроз:А.
Переднезадний размер лоханки меньше 12 мм (детям без расширения лоханки оперативное вмешательство не показано. УЗИ на 1 неделе, проведение нефросцинтиграфии (НСГ) не обязательно, но возможно в возрасте 3мес. Далее УЗИ в 3 мес., 1 год, 2, 5, 10 лет).Б. Размер лоханки 13–19 мм (то же + НСГ в 3 мес. и 1 год, возможно, в2, 5 и 10 лет. При улучшении или стабилизации размеров ЧЛС можно не проводить радиоизотопного исследования).В.
Лоханка 20–50 мм (НСГ в 1 мес. По его результатам деление на4 группы:1) функция ниже 10 % – нефрэктомия;2) 11–31 % – 40 % – ранняя пиелопластика;3) 31–39 % – повторное РИР в 3 мес.4) > 40 % УЗИ в 6 мес., 1 год и каждый год далее) [161].211.2. Открытые хирургические операциив лечении больных с гидронефрозомЛечение гидронефроза должно быть направлено на восстановление уродинамики и сохранение органа. Консервативную терапию необходимо активноиспользовать в предоперационном периоде для подготовки пациента к операции.
Важным этапом лечения является воздействие на этиологический фактор имеханизм его развития, включая необходимость хирургической коррекции обструкции с последующим антибактериальным лечением [11, 12, 13].При врожденном гидронефрозе и снижении функции почки до уровняменее 35 % от нормы необходимо выполнить пластическую операцию в течение ближайших 6 недель. У маленьких детей почти всегда следует выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза, а не нефрэктомию, даже в том случае, если функция пораженной почки составляет всего 10 % от нормы, особенно при отсутствиикомпенсаторной гипертрофии противоположной почки. Каждый сбережённый нефрон может вносить большой вклад в общую работу, особенно приразвитии гиперперфузионной нефропатии контралатеральной почки [70, 75].Подготовка больного к операции имеет весьма существенное значение,особенно в тех случаях, когда стриктура осложнена пиелонефритом, почечной недостаточностью, одно- или двусторонним гидронефрозом.
Особоевнимание следует обратить на улучшение функции почки, борьбу с пиелонефритом, проведение общеукрепляющих мероприятий, направленных наулучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы.Учитывая особенности патогенеза врожденного гидронефроза и морфогенеза изменений паренхимы почки и ЛМС, единственным патогенетически обоснованным методом лечения этого порока является радикальноеудаление дисплазированных тканей, однако в подавляющем большинствеслучаев почка и после операции не приобретает нормального анатомо-функ-22ционального состояния [48, 53]. Задачей операции является предотвращениедальнейшего разрушения паренхимы почки, улучшение ее функции, а такжеуменьшение вероятности возникновения осложнений (пиелонефрит, гипертония) [35, 50, 52].Целью оперативных вмешательств на ЛМС по поводу гидронефрозаявляется устранение первопричины гидронефроза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
