Диссертация (1174338), страница 11
Текст из файла (страница 11)
У 43 (45,7%) пациентов значения индексанаходились в пределах значений от 11-15 баллов. У 19 (20,2%) пациентовзначения прогностического индекса релапаротомии находились в пределах 16-20баллов.Наименьшееколичествопациентовсоставилипациентыспрогностическим индексом релапаротомии > 20 баллов. Среднее значение57прогностического индекса релапаротомии для пациентов с послеоперационнымиосложнениями составило (М±m) 11,31±4,85 баллов. Наибольший уровеньпослеоперационныхосложненийнаблюдалсяупациентов,укоторыхпрогностический индекс релапаротомии превышал 11 баллов – 62 (65,9%)пациента.
Данный факт позволяет рассматривать прогностический индексрелапаротомии > 11 баллов, как значимый фактор развития осложнения.Распределение пациентов в зависимости от значений индекса брюшнойполости было следующим. Наибольший уровень послеоперационных осложненийнаблюдался у 55 (58,5%) пациентов, у которых значения индекса брюшнойполости находились в пределах 13-20 баллов.
У 39 (41,4%) пациентов значенияиндекса брюшной полости находились в пределах от 1 до 12 баллов. Среднеезначение индекса брюшной полости для пациентов, у которых отмечено развитиепослеоперационныхосложнений,составило(М±m)12,64±3,82.Пикпослеоперационных осложнений приходился на значения от 12-14 и 16-18 баллову 39 (41,4%) пациентов, что позволяет рассматривать значение индекса брюшнойполости, как один из факторов риска развития послеоперационных осложнений.В ходе анализа послеоперационных осложнений в данной работе быливыявлены основные факторы, которые необходимо учитывать при лечениипациентовсраспространеннымаппендикулярнымперитонитом.Послеоперационные осложнения достоверно чаще развивались у пациентов сдлительностью заболевания > 24 часов, перфорацией червеобразного отростка,МИП > 25 баллов, WSES ≥ 4 баллов, ПИР > 11 баллов, ИБП > 13 балловДля проверки полученных в ходе проведенного анализа результатоввыполнен корреляционный анализ.
Мангеймский индекс перитонита, значенияшкалыWSES,продолжительностьзаболевания,прогностическийиндексрелапаротомии, индекс брюшной полости и перфорация червеобразного отросткакоррелируют с полученными в ходе анализа результатами и обладают среднейсилой корреляционной связи (0,25<г<0,75).583.4. Анализ летальностиЗа анализируемый период скончались 2 пациентов.
Послеоперационнаялетальность составила 0,73%. Во всех двух случаях пациенты поступили встационар в крайне тяжелом состоянии, с терминальной стадией перитонита, всостоянии септического шока и были изначально оперированы в объёмелапаротомии, аппендэктомии. У умерших пациентов во всех двух случаяхимелось наличие нескольких сопутствующих заболеваний. Тяжесть состояниябольных определяла выбор хирургической тактики в пользу срединнойлапаротомии. В раннем послеоперационном периоде на фоне нарастанияполиорганной недостаточности и декомпенсации сопутствующей патологиинаступил летальный сход.Клинический примерМужчина К., 81 года поступил в ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 ДЗМ» в 2017 г. с жалобами на боли, преимущественно во всех отделах живота,общую слабость, тошноту, рвоту. Настоящее ухудшение пациент отмечал втечение 2-3 дней, когда без причины стал отмечать появление болей,преимущественно в верхних отделах живота, тошноту, рвоту.
К врачам необращался. Спустя несколько часов от начала заболевания пациент отметилперемещение болей в правые отделы брюшной полости. К вышеуказаннымжалобам присоединилась общая слабость, вздутие живота. Самостоятельнопринимал анальгетики, противоязвенные препараты. Прием последних не принеспациенту облегчения. Пациент был доставлен в клинику с диагнозом острыйхолецистит, острый аппендицит? На уровне приемного отделения пациентосмотрен дежурным хирургом и был госпитализирован в хирургическоеотделение с диагнозом перитонит. При осмотре в отделении состояние пациентарасценено как тяжелое.
Кожные покровы сухие, бледные, тургор кожи снижен. Влегких дыхание жесткое, ЧДД 19 – 21 в мин. Пульс учащенный, слабый с ЧСС 98- 106 уд в мин., АД 90/60 мм. рт. ст. Живот вздут, наряжен преимущественно засчет нижних отделов, где определись положительные перитонеальные симптомы.59При аускультации перистальтика вялая, определялись единичные кишечныешумы, и выслушивался шум плеска.
Лабораторно: лейкоциты 6 × 10 9 Ед/л.,гемоглобин 173 г/л, мочевина 13,4 ммоль/л, креатинин 154 уммоль/л, общийбелок 69 г/л, билирубин 22 ммоль/л., К – 3,0; Na - 136, АЧТВ 32,5, МНО 1,6. Поданным ультразвукового исследования органов брюшной полости выраженныйпневматоз кишечника, незначительное количество свободной жидкости в нижнихотделахбрюшнойполости.Рентгенографияоргановгруднойклеткипатологических изменений не выявила. При рентгенографии органов брюшнойполости рентгенологическая картина соответствовала тонко-толстокишечнойнепроходимости. Сопутствующие заболевания в основном были представленыишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью (3 ст.
3 ст.), сахарнымдиабетом 2 типа, ожирением (ИМТ>35), дисциркуляторной энцефалопатией.Принимая во внимания картину перитонита, были выставлены показания кэкстреннойоперации.Пациентосмотренанестезиологом,операционно-анестезиологический риск высокий (4 класс по ASA). Выставлены показания клапаротомии. Выбор доступа определялся тяжестью состояния пациента. Послекратковременной предоперационной подготовки, направленной на коррекциюбелковых и водно-электролитных нарушений, выполнена срединная лапаротомия,аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационночервеобразный отросток располагался в латеральном канале, в инфильтратесредней плотности с большим сальником и брюшиной правого латеральногоканала, с перфоративным отверстием в области верхушки червеобразногоотростка.
В малом тазу, правом и левом латеральном канале, межпетельноопределялся гнойный выпот ~ до 400 мл. Брюшная полость санирована 3000 мл.водногорастворахлоргексидина.Передняябрюшнаястенкаушитадекомпрессивно. Диагноз: острый гангренозный аппендицит, осложненныйперфорацией.
Диффузный гнойный перитонит (МИП 34; WSES 8). С учетомтяжести состояния пациента, а также распространенности перитонита определеныпоказания к программной санации брюшной полости. В послеоперационном60периоде пациент находился на лечении в условиях отделения реанимации. Поназогастральному зонду за сутки было до 1,5 л застойного отделяемого. На третьисутки выполнена программная санация брюшной полости. Интраоперационноимел место стихающий перитонит.
Произведена программная санация брюшнойполости.Послойноепослеоперационномушиваниепериодераныпереднейсохраняласьбрюшнойгипертермиядостенки.38С,Вприрентгенологическом исследовании выявлены застойные явления в нижнихотделах легких. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полостиотмечались ультразвуковые признаки нарушения пассажа по тонкой кишке(расширение тонкой кишки до 3,5 см в диаметре, отсутствие перистальтики).Проводиласьмедикаментознаястимуляциякишечника,детоксикационнаятерапия. При микробиологическом исследовании экссудата – E. coli 106,чувствительная ко всему спектру используемых антибактериальных препаратов.Морфологическоеисследованиепоказало,чтоизменениячервеобразногоотростка соответствовали интраоперационному диагнозу. Произведена сменаантибактериальных препаратов на препараты группы карбопенемов. Несмотря напроводимыемероприятия,состояниепациентаоставалосьтяжелым,нестабильным и на 7 сутки от поступления и с момента первой операции на фонеполиорганной недостаточности констатирована смерть пациента.Завершая анализ результатов лечения пациентов с аппендикулярнымперитонитом,можносделатьследующеезаключение.Частотапослеоперационных осложнений среди пациентов, оперированных по поводуаппендикулярного перитонита, по нашим данным составила 35,2%.
Частотаинтраабдоминальныхосложнений22,5%.Однако,прианализепослеоперационных осложнений учитывались результаты лечения пациентов,оперированных как с применением лапароскопических вмешательств (n=231), таки пациентов, которым после диагностической лапароскопии были выполненыоткрытые вмешательства (n=36). Исходя из этого, с целью оценки безопасности иэффективности применения лапароскопических вмешательств далее в работе61отдельно проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов взависимости от применяемого хирургического доступа.62ГЛАВА 4. Оценка безопасности и эффективности лапароскопическойаппендэктомии при распространенном перитоните4.1. Сравнительный анализ клинических группС целью определения безопасности лапароскопической аппендэктомии прираспространенном перитоните мы исходили из рабочей гипотезы исследования,заключающейся в нижеследующем: если лапароскопические вмешательства прираспространенном аппендикулярном перитоните менее безопасны и менееэффективны для купирования перитонита по сравнению с лапаротомией, то ирезультаты (осложнения, летальность, продолжительность госпитализации) вгруппе лапароскопических вмешательств должны быть хуже.У 267 пациентов с распространенным аппендикулярным перитонитомоперация начата с применения лапароскопических технологий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
