Диссертация (1174338), страница 12
Текст из файла (страница 12)
На этапедиагностическойвидеолапароскопиипациентынеимелиабсолютныхпротивопоказаний к лапароскопическому вмешательству. Однако в 36 (13,4%)случаях после этапа диагностической лапароскопии пациентам выполненалапаротомия, аппендэктомия. Хирургическая тактика в большинстве случаеврешалась ответственными хирургами. Причинами для выполнения открытоговмешательства после выполнения этапа диагностической лапароскопии иверификациираспространенногоперитонитаявились:распространенныйперитонит, как изолированная самостоятельная причина – у 14 (38,9%) пациентов,так и сочетание распространенного перитонита с перфорацией у основаниячервеобразного отростка – 5 (13,9%), гангренозного аппендицита – 4 (11,1%),неустановленный источник перитонита при диагностической лапароскопии – 4(11,1%), периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость – 3(8,3%), а также по два случая выраженного пареза кишечника (5,5%),ретроцекального расположения червеобразного отростка (5,5%) и висцеральногоожирения (5,5%).63В таблице 3 представлено распределение больных, включенных висследование по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, срокам от началазаболевания,степениоперационно-анестезиологическогориска,предоперационному уровню лейкоцитов, температуре тела (таблица 3).Таблица 3 - Общая характеристика клинических группПеременныеВсего (N=267) ЛАЭ (N=231)Возраст (годы)Пол (мужчины)Предоперационныйуровень лейкоцитовСрок заболевания(часы)Температура тела (С)ОжирениеСопутствующиезаболеванияГипертоническаяболезньСахарный диабетИБСЗаболевания органовдыханияЗаболевания почек44.0+18.541 [28, 58]155 (58%)16.64+5.8616[13.1, 19,7]36.20+20.3430 [25, 48]43.4+18.440 [27, 58]134 (58%)16.67+5.9915.8[13.1, 19.7]36.30+20.8830 [25,48]Открытая(N=36)48.3+18.347 [36.5, 62]21 (58.3%)16.42+4.9816.25[14.4, 19.8]35.56+16.8130 [26, 46]37.34+0.6737.2[36.8, 37.9]22 (8.2%)137 (51.3%)37.32+0.6637.2[36.8, 37.8]18 (7.8%)114 (49.4%)37.46+0.73 0.303237.4[36.8, 38]4 (11.1%) 0.513223 (63.9%) 0.104581 (30.3%)12 (4.5%)42 (15.7%)18 (6.7%)66 (28.6%)9 (3.9%)35 (15.2%)15 (6.5%)15 (41.7%)3 (8.3%)7 (19.4%)3 (8.3%)0.11190.21000.68040.71864 (1.5%)4 (1.7%)01.000056 (24.2%)175 (75.8%)11 (30.6%)25 (69.7%)0.4164P0.12840.97070.55640.7104ASA:I-II 67 (25.1%)> III 200 (74.9%)Средипациентов,оперированныхвобъемелапароскопическойаппендэктомии, преобладали лица мужского пола – 134 (58%), женщин было 97(42%) пациентов.
Среди пациентов группы открытых вмешательств такжепреобладали лица мужского пола – 21 (58,3%), женщин было 15 (41,7%). Средний64возраст пациентов, оперированных в объеме лапароскопической аппендэктомии,составил43,4+18,4лет.Упациентов,которымвыполненооткрытоевмешательство, средний возраст составил 48,3+18,3 лет.
В лапароскопическойгруппе пациенты были моложе пациентов группы открытых вмешательств,однако статистической значимой разницы между пациентами в группах в ходеанализа не получено (р=0,128).У 114 (49,4%) пациентов лапароскопической группы имели местосопутствующиезаболевания.Наиболеечастосопутствующаяпатологияпредставлена заболеваниями сердечно-сосудистой системой.
Из 36 пациентовгруппы открытых вмешательств сопутствующие заболевания отмечены у 23(63,9%) пациентов. Также, как и у пациентов первой группы преобладализаболеваниясердечно-сосудистойсистемы.Пристатистическоманализе,достоверных различий среди оперированных пациентов, несмотря на доступ, неполучено (р=0,1049).Сроки от начала заболевания к моменту госпитализации также былисопоставимы у пациентов первой и второй клинических групп. Для пациентов,оперированных в объеме лапароскопической аппендэктомии, в среднем срокзаболевания составил 36,30+20,88 часа.У 36 пациентов группы открытыхвмешательств среднее время от начала заболевания составило 35,56+16,81 часа.Продолжительность заболевания в группе лапароскопических вмешательств былавыше, однако разница статистически незначимая (р=0,7104).
Большинствопациентов 1-й и 2-й групп доставлены в стационар в первые трое суток послепоявления первых клинических проявлений болезни. Достоверных различий вгруппах не выявлено и при анализе физического статуса пациентов, оцененный спомощью операционно-анестезиологического риска по шкале ASA (р=0,4164).Таким образом, пациенты первой и второй клинических групп былисопоставимы при статистическом анализе по основным параметрам (возрасту,полу, сопутствующим заболеваниям, сроками заболевания, предоперационному65уровню лейкоцитов, температуре тела, операционно-анестезиологическому рискупо ASA).Диффузный перитонит имел место у 199 (86,1%) пациентов, которым былавыполнена лапароскопическая аппендэктомия. У пациентов группы открытыхвмешательств диффузный перитонит имел место у 22 (61,1%) пациентов.
У 32(13,9%) пациентов лапароскопической группы и у 14 (38,9%) пациентов группыоткрытых вмешательств перитонит интраоперационно расценен, как разлитой.Среди пациентов, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия,преобладали пациенты с диффузным перитонитом – 86,1%, в то время как средитех пациентов, которым после диагностической лапароскопии выполненалапаротомия, аппендэктомия преобладали пациенты с разлитым перитонитом 38,9%. Объяснить полученные результаты можно было лишь тем, что в группеоткрытых вмешательств могли преобладать пациенты с исходно более тяжелымперитонитом.
Или, возможно, указанная распространенность перитонита былазавышена с целью оправдать тактику оперирующего хирурга, т.е. выполнитьоткрытое вмешательство. Для этой цели был проведен сравнительный анализклинических групп с учетом шкалы МИП и WSES (диаграмма 7).Диаграмма 7 - Распределения пациентов в клинических группах в зависимости отдоступа (р>0,05 для всех параметров)СреднеезначениеМИПвгруппепациентов,которымпоследиагностической лапароскопии выполнено открытое вмешательство составил6623,8±5,96 баллов, в то время как в группе пациентов, оперированных в объемелапароскопической аппендэктомии, данный показатель составил 21,71±5,44 балла(р=0,0656). Таким образом, при статистическом анализе групп по МИП в обеихгруппах пациентов, несмотря на доступ, достоверных различий междуанализируемыми группами пациентов не отмечено (р>0,05).
Среднее значениеWSES для пациентов, группы лапароскопических вмешательств, составило4,11±1,62 балла. Аналогичный показатель для пациентов в группе открытыхвмешательств составил 4,41±1,56 балла (р=0,3155). Таким образом, пристатистическом анализе значений прогностической шкалы WSES в обеихклинических группах, несмотря на доступ, достоверных различий междуанализируемыми пациентами не отмечено (р>0,05).Продолжительность операции для пациентов первой клинической группы всреднем составила 86,88±37,42 мин., в то время как у пациентов группы открытыхвмешательств продолжительность операции составила в среднем 116,53±33,03мин (р<0,0001). Увеличение продолжительности операции можно объяснитьнеобходимостьювыполнениялапаротомии(отключениеэндовидеохирургического оборудования, смена инструментария).При отсутствии различий у пациентов в группах обращает на себя вниманиеразличия в сроках госпитализации.
Продолжительность госпитализации убольных, оперированных в объеме лапароскопической аппендэктомии, составила7,7 койко-дня. Продолжительность госпитализации у пациентов группы открытыхвмешательств составила 12,1 койко-дня, что превышает аналогичный параметр вгруппе лапароскопических вмешательств (р=0,001). Объяснить сокращениепродолжительностигоспитализацииможномалоинвазивностьюлапароскопического доступа, а также более низкой частотой послеоперационныхосложнений.
Проведенный сравнительный анализ подтверждает отсутствиеразличий между клиническими группами и позволяет в дальнейшем сравнитьрезультаты лечения пациентов в клинических группах в зависимости от доступа.674.2. Анализ результатов применения лапароскопических вмешательствпри распространенных формах аппендикулярного перитонитаПослеоперационные осложнения развились у 68 (29,4%) пациентов,оперированных в объеме лапароскопической аппендэктомии (n=231). Из 36пациентов, которым выполнены открытые вмешательства, послеоперационныеосложненияразвилисьу26пациентовисоставили72,2%.Частотапослеоперационных осложнений в группе лапароскопических вмешательств быладостоверно ниже по сравнению с открытой группой (р<0,001).
Структурапослеоперационных осложнений в группах представлена в таблице 5.Из представленной ниже таблицы 5 можно увидеть, что частотапослеоперационныхраневыхосложненийубольных,которымпоследиагностической лапароскопии выполнена лапаротомия, аппендэктомия, выше исоставила10(27,7%)случаев.Упациентов,которымвыполненалапароскопическая аппендэктомия, раневые осложнения отмечены лишь у 4(1,7%) пациентов (р=0,001).
При анализе послеоперационных осложнений сучетом классификации послеоперационных осложнений Clavien-Dindo видно, чтораневыепослеоперационныеосложненияупациентоввгруппелапароскопических вмешательств не требовали повторного хирургическоговмешательства и во всех 4 (1,7%) случаях пролечены консервативно (таблица 6).У пациентов открытой группы в 3 (8,3%) случаях отмечено развитие эвентрации,что в последующем потребовало выполнения повторного хирургическоговмешательства под общей анестезией (рисунок 4) (Clavien-Dindo III В ст.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
