Диссертация (1174338), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Одиниз трех пациентов в последующем оперирован в плановом порядке по поводупослеоперационнойвентральнойгрыжи(рисунок4),котороекакпослеоперационное осложнение не учитывалось в связи с давностью сроков егоразвития.Интраабдоминальныеосложненияпродолжаютоставатьсякамнемпреткновения для лапароскопической хирургии осложненного аппендицита.68Послеоперационные интраабдоминальные осложнения выявлены у 8 пациентов(22,2%) группы открытых вмешательств.Таблица 5 - Послеоперационные осложнения в группахВсегоПерваяВтораяОсложнения(N=267)(ЛАЭ)(Открытая)(N=231)(N=36)Интраабдоминальные:P60(22,5%)Интраабдоминальный 15 (5.6%)абсцесс52 (22,5%)8(22.2%)0,860315 (6.5%)00.2342Воспалительные 22 (8.2%)инфильтратыПарез 16 (5.9%)22 (9.5%)00.052711 (4.8%)5 (13.9%)0.0483П/о ранняя спаечнаякишечнаянепроходимостьЖКК6 (2.2%)4 (1.7%)2 (5.6%)0.18711 (0.4%)01 (2.8%)0.1348Экстраабдоминальные:30(11.2%)17 (7.4%)13 (36.1%)<0.00115 (6.5%)9 (25%)0.0100Легочные 24 (8.9%)ССС3 (1.1%)1 (0.4%)2 (5.6%)0.0487МВС3 (1.1%)1 (0.4%)2 (5.6%)0.0487Раневые: 14 (5.2%)4 (1.7%)10 (27.7%<0.00103 (8.3%)0.00234 (1.7%)7 (19,4%)<0.001Эвентрации3 (1.1%)Раневая инфекция 11(4.1%)Примечание: *у части пациентов развилось более 1 осложнения; ССС-сердечнососудистая система; ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение; МВС мочевыделительная система69Рисунок 4 (фото) – слева эвентрация у пациента, которому выполнена конверсиялапароскопического доступа; справа – вид передней брюшной полости через 3месяца после операции.У пациентов, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия,интраабдоминальные осложнения отмечены у 52 (22,5%) пациентов.
Однакодостовернойстатистическойразницывразвитииинтраабдоминальныхосложнений в клинических группах в ходе проведенного анализа не получено(р=0,8603).Болеепослеоперационныхтого,необходимоосложненийсотметить,учетомчтоклассификацииприанализеClavien-Dindoвыявлено, что данное утверждение правильно лишь в отношении легкихпослеоперационных осложнений (Clavien-Dindo II ст.), которые были купированыпроведением консервативной терапией. Интраабдоминальные абсцессы быливыявлены у 15 (5,6%) пациентов, все в группе лапароскопических вмешательств(6,5% для первой групп и 0 для второй руппы (р=0.234)), но при этом разница неявляется статически достоверной и не может рассматриваться как негативныйтренд малоинвазивного вмешательства.
В 8 случаях размеры абсцесса составилименее 3 см в диаметре. Пациентам была проведена консервативная терапия(противовоспалительная, антибактериальная терапия, ФТЛ) и в последующемповторного дополнительного вмешательства не потребовалось. У 7 пациентовразмеры абсцесса превышали 3 см и им потребовалось дополнительное70вмешательство: 2 пациентам выполнено дренирование абсцесса под контролемУЗИ и в 5 случаях, в связи с отсутствием безопасной трассы для дренированияабсцессаподконтролемУЗИ,произведенарелапароскопия,санацияидренирование интраабдоминального абсцесса. Таким образом, повторногохирургического вмешательства потребовали только 7 (3,03%) пациентов синтраабдоминальными осложнениями. Во всех остальных 45 (19,5%) случаяхпациенты были пролечены консервативно.
У пациентов группы открытыхвмешательств в 2 (5,55%) случаях отмечено развитие осложнения Clavien-DindoIII В степени, что в последующем привело к повторному хирургическомувмешательству под общей анестезией. И лишь только в 3 (8,3%) случаяхпациенты были пролечены консервативно.Таблица 6 - Послеоперационные осложнения в группах (классификация ClavienDindo)ОсложненияВсегоПерваяВтораяP(N=267)ЛАЭОткрытая(N=231)(N=36)Clavien-Dindo:I9 (3.4%)2 (0.9%)7 (19.4%)<0.0001II62 (23.2%)56 (24.2%)6 (16.7%)0.4300IIIA10 (3.7%)4 (1.7%)6 (16.6%)0.0001IIIB11 (4.1%)6 (2.6%)5 (13.9%)0.0086IV3 (1.1%)03 (8.3%)0.0023Экстраабдоминальные осложнения в данной работе развились у 30 (11,2%)пациентов.Частотаразвитияпослеоперационныхэкстраабдоминальныхосложнений у больных, которым после диагностической лапароскопии выполненалапаротомия, аппендэктомия была достоверно выше и составила 13 (36,1%)71случаев. У пациентов, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия,экстраабдоминальные осложнения отмечены у 17 (7,4%) пациентов и встречалисьреже(р=0,001).осложненийсПрианализеучетомэкстраабдоминальныхклассификациипослеоперационныхClavien-Dindoотмечено,чтоэкстраабдоминальные послеоперационные осложнения у пациентов группылапароскопических вмешательств не требовали хирургического вмешательства.Во всех 17 (7,4%) случаях пациенты были пролечены консервативно.
У пациентовгруппы открытых вмешательств в 6 (16,7%) случаях отмечено развитиеосложнений Clavien-Dindo IIIА ст. (парапневмонический плеврит, экссудативныйплеврит), что потребовало выполнения хирургического вмешательства подместной анестезией (пункция под ультразвуковым контролем). В 1 (2,8%) случаеэкстраабдоминальноепослеоперационноеосложнениепотребоваловмешательства под общей анестезией (выполнение санационной бронхоскопии).Следует, отметить, что послеоперационные осложнение Clavien-Dindo IV ст.встречались только в группе пациентов, которым после диагностическойлапароскопии выполнена лапаротомия, аппендэктомия и наблюдались у 3 (8,3%)пациентов(р=0,0023).Подробнаяхарактеристикапослеоперационныхосложнений по Clavien-Dindo представлена в таблице 6.Взаключениеглавыследуетсказать,чтопроведенныйанализпослеоперационных осложнений выявил достоверное увеличение частотыразвития раневой инфекции у больных в группе открытых вмешательств (19,4%против 1,7% (р<0,001)).
Открытые вмешательства также сопровождалисьувеличением в послеоперационном периоде количества экстраабдоминальныхосложнений (36,1% против 7,4% (р<0,001)). Частота послеоперационныхосложнений IIIА, IIIВ и IV ст. по шкале Clavien-Dindo была достоверно ниже вгруппе пациентов, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия.Следует отметить, что осложнения Clavien-Dindo IV ст. в данной работе отмеченытолько у пациентов из группы открытых вмешательств (р=0,0023). Приотсутствии различий в группах по тяжести интраабдоминальной инфекции,72выполнение открытого вмешательства сопровождалось увеличением случаевразвития в послеоперационном периоде послеоперационных осложнений III и IVст.
по Clavien-Dindo. Рассчитав ОШ развития в послеоперационном периодеосложнений, были получены следующие результаты: для пациентов, которымпосле диагностической лапароскопии выполнено открытое вмешательство рискразвития осложнений в 6,2 раза выше, чем у пациентов, оперированных в объемелапароскоической аппендэктомии (95% ДИ; 2,85; 13,62).Таким образом, на основании проведенного анализа и полученных в ходеработы статистических данных можно сделать вывод, что лапароскопическаяаппендэктомия при распространенном перитонитом эффективна, безопасна и несопровождаетсязначимымувеличениемчастотыпослеоперационныхинтраабдоминальных абсцессов. Лапароскопические вмешательства уменьшаетинвазивность хирургического доступа, что приводит к сокращению сроковгоспитализации (7,7 против 12,1 койко-дня, р<0,001), и уменьшению частотыразвития послеоперационных осложнений преимущественно за счет осложненийIIIА, IIIВ иIV ст.
по Clavien-Dindo (р<0,05) по сравнению с открытымвмешательством.73ГЛАВА 5. Выбор лапароскопического доступа у больных саппендикулярным перитонитом и оценка полученных результатов лечения5.1 Выбор лапароскопического доступа у больных с аппендикулярнымперитонитомВопрос доступа при остром аппендиците может иметь принципиальноезначениевсвязистем,чтонадооперационномэтапеопределитьраспространенность аппендикулярного перитонита бывает сложно [74]. Даженезначительное количество локально расположенного экссудата приводит к тому,что на первый план выступают положительные перитонеальные симптомы [33].На основании анализа распространенности воспалительного экссудата побрюшной полости была изучена адекватность выбранного операционного доступа(рисунок 1).
Локализация экссудата в брюшной полости фиксировалась с учетомпредложенной схемы из 10 областей [33].Рисунок 1 - Области брюшной полости, используемые для описанияраспространенности аппендикулярного перитонита (схема). 1 правая подвздошнаяямка, 2 полость малого таза, 3 правый латеральный канал, 4 левая подвздошнаяобласть, 5 между петлями тонкой кишки, 6 левый латеральный канал, 7 правоеподдиафрагмальное пространство, 8 правое подпеченочное пространство, 9 левоеподпеченное пространство, 10 левое поддиафрагмальное пространство.74В анализ включены все пациенты с распространенным аппендикулярнымперитонитом, находившиеся на стационарном лечении в ГКБ № 29 в период с2016–2017 гг.
вне зависимости от доступа (n=133). Результаты исследованияпоказали, что у 78 (58,6%) пациентов воспалительный экссудат располагался вполости малого таза, правой подвздошной ямке, правом латеральном канале илевой подвздошной ямке. У 27 (20,30%) пациентов в полости малого таза, правойи левой подвздошных ямках, правом латеральном канале, между петлями тонкойкишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
