Диссертация (1174338), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Экстраабдоминальные осложнения(декомпенсациясопутствующейпатологиииливпервыевозникшеевпослеоперационном периоде острое терапевтическое, неврологическое илиурологическое заболевание) были диагностированы у 30 (11,2%) пациентов.Распределение пациентов с послеоперационными осложнениями представлено надиаграмме 5.Диаграмма 5 - Общая структура послеоперационных осложненийВ ходе анализа выявлено, что из интраабдоминальных осложненийотмечены следующие: послеоперационные воспалительные инфильтраты – 22(8,2%), парез – 16 (5,9%), интраабдоминальные абсцессы – 15 (5,6%),послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость – 6 (2,2%),желудочно-кишечное кровотечение - 1 (0,4%).Экстраабдоминальные осложнения отмечены в 30 (11,2%) случаях.
Изэкcтраабдоминальных осложнений наиболее часто встречались осложнения состороны органов дыхания - 24 (8,9%) случая: пневмония у 12 (4,5%) пациентов;пневмония, осложненная плевритом у 4 (1,5%) пациентов; экссудативный плевритнаблюдался у 8 (3%) пациентов. Осложнения со стороны сердечно-сосудистойсистемы отмечены в 3 (1,1%) случаях и распределились следующим образом:52острыйинфарктмиокарда–1(0,4%),остроенарушениемозговогокровообращения – 1, нарушение сердечного ритма – 1. В 3 случаяхпослеоперационныйпериодосложнилсяобострениемзаболеваниймочевыделительной системы: хроническая инфекция верхних мочевых путей – 1,почечная колика - 1, острая почечная недостаточность – 1.Раневые осложнения выявлены у 14 (5,2%) пациентов: у 11 (4,1%)пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны, у 3 больных –эвентрация при отсутствии нагноения послеоперационной раны.
Общая структурапослеоперационных осложнений представлена в таблице 5. В ходе проведенногоанализа послеоперационных осложнений отмечено, что раневые осложнения чащеразвивались у лиц мужского пола (63,3%), и отмечены преимущественно в I и IIвозрастнойгруппе.Связипослеоперационныхраневыхосложненийсраспространенностью перитонита нами не выявлено. У каждого второго пациентараневые осложнения развивались на фоне перфорации червеобразного отростка.Предоперационный уровень лейкоцитов в большинстве случаев не превышалзначение равное 16 х 109Ед/л.
Наибольшее число послеоперационныхосложнений развилось у (90,1%) пациентов с продолжительностью заболеванияболее 24 часов. При этом Мангеймский индекс перитонита у 6 (54,5%) пациентовимел значение больше или равное 25 баллам. Наибольшее количество раневыхпослеоперационных осложнений отмечено у пациентов со значением шкалыWSES> 4 баллов.Характеристика тяжести послеоперационных осложнений (классификацияClavien-Dindo) представлена на диаграмме 6.
Из представленной диаграммывидно, что наибольшее количество послеоперационных осложнений в даннойработе представлено легкими послеоперационными осложнениями I и II ст. поClavien-Dindo, которые встречались у 71 (26,6%) оперированного пациента сраспространенным аппендикулярным перитонитом. Тяжелые послеоперационныеосложнения III-IV ст.
по Clavien отмечены у 24 пациентов и составили 8,9%.53Диаграмма 6 - Структура послеоперационных осложнений (классификацииClavien-Dindo)Послеоперационные осложнения, которые потребовали повторногохирургического вмешательства (III ст. по Clavien-Dindo), развились у 21 пациента(7,8%).У10(3,7%)пациентовосложненияпотребовалиповторногохирургического вмешательства под местной анестезией, у 11 (4,1%) пациентовпод общим обезболиванием.Входепроведенногопослеоперационныханализавыявлено,интраабдоминальныхчтоувеличениеосложненийдолипроисходилопреимущественно за счет II ст., которые в основном были представленыпослеоперационными воспалительными инфильтратами – 22 (8,2%) и парезом –16 (5,9%).
Интраабдоминальные абсцессы отмечены лишь у 15 (6,5%) пациентов.Анализ продолжительности операции и сроков госпитализации показал, что убольных с послеоперационными осложнениями продолжительность операции всреднем составила 99,68±34 минуты, (min 40 минут; max 265 минут) и была выше,чем средний показатель у больных без послеоперационных осложнений – 86±39,3минут (р=0,004).
Продолжительность госпитализации у больных с осложнениямив среднем составила 11,1±6,1 койко-дней (min 3 дней; max 45 дней) и была выше,чем средний показатель у больных без послеоперационных осложнений, которыйсоставил6,9±3,2продолжительностикойко-дня.операцииВыявленныеисрокахдостоверныелеченияпациентов,различияувкоторыхпослеоперационный период сопровождался послеоперационными осложнениями,54подчеркивают важность поиска возможных факторов риска развития впослеоперационном периоде осложнений с целью более ранней диагностики иактивного ведения пациента.3.3.Влияниеосложненийразличныхприфакторовоперативныхнауровеньвмешательствахпослеоперационныхпоповодуострогоаппендицита, осложненного перитонитомВ зависимости от сроков заболевания, прошедшего от начала заболеваниядо момента госпитализации, пациенты распределились следующим образом: впервые 6 часов от начала заболевания госпитализированные пациентыотсутствовали.
В период от 6 до 12 часов было госпитализировано только 2 (2,1%)пациентов, от 12 до 24 часов – 3 (3,2%) пациентов. Среди данных пациентовпослеоперационных осложнений не отмечено. У пациентов, госпитализированныхв стационар в сроки свыше 24 часов от начала заболевания, послеоперационныеосложнения развились у 89 (94,7%), а в сроки свыше 48 часов у 34 (36,2%)пациентов. В ходе проведенного анализа было выявлено, что частотапослеоперационных осложнений в группе пациентов с продолжительностьюзаболевания свыше 24 часов увеличивалась в 11,5 раз.
Следовательно, поздниесрокигоспитализацииявляютсяфакторомвысокогорискаразвитиявпослеоперационном периоде осложнений ввиду длительного отсутствия контролянад источником инфекции (р<0,05).Возраст пациентов с послеоперационными осложнениями находился впределах от 18 до 94 лет, составляя в среднем (М±m) 49±18,3. Наибольшее числопациентов (49%) с послеоперационными осложнениями относились к Iвозрастной группе, во II возрастной группе осложнение развились у 24%.Значительную часть пациентов (27,7%) с послеоперационными осложнениямисоставили пациенты III и IV возрастной группы. Практически каждый четвертыйпациент с послеоперационным осложнением был старше 60 лет.
Каждый второйпациент с послеоперационным осложнением был старше 45 лет. У даннойвозрастной категории шансы развития в послеоперационном периоде осложнений55в 1,13 раза выше пациентов I возрастной группы. Однако при статистическоманализе достоверной разницы не отмечено (р>0,05).Наибольшую долю среди пациентов с послеоперационными осложнениямисоставили пациенты с выявленной перфорацией червеобразного отростка – 51,6%,гангренозный аппендицит выявлен у 35,8%, флегмонозной аппендицит у 12,6%пациентов. Микробиологическое исследование экссудата при флегмонозномаппендиците выявило самую низкую степень бактериальной контаминации (КОЭменее 105 мт/г).
В то время как наибольшая контаминация брюшной полости(>105мт/г) отмечена при остром гангренозном аппендиците и при перфорациичервеобразного отростка. Наличие перфорации червеобразного отростка связано сповышением уровня микробной контаминации воспалительного экссудата ибрюшнойполостивцелом,чтосопровождалосьувеличениемчастотыпослеоперационных осложнений у пациентов с распространенным перитонитом(р<0,001).Из 94 пациентов с послеоперационными осложнениями, у 74 (78,7%)пациентов имел место диффузный перитонит, у 20 (21,3%) больных спослеоперационными осложнениями имел место разлитой характер перитонита.Преобладание пациентов с диффузным перитонитом среди пациентов спослеоперационными осложнениями говорит о том, что на частоту развитияпослеоперационныхосложненийвлияютнетолькораспространенностьперитонита, а еще ряд других показателей, описанных ранее и которые еще будутвыявлены при анализе в последующем.
Определенный интерес представляютпредоперационный уровень лейкоцитов и значения прогностических шкал, такихкак МИП, шкала тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложной хирургииWSES, индекса брюшной полости, прогностического индекса релапаротомии.Предоперационныйуровеньлейкоцитовупациентовспослеоперационными осложнениями в среднем составил 16,37±4,21 х 10 9 Ед/л(М±m). В связи с этим было принято решение использовать данное значение длясозданияранговыхзначений.Наибольшуюдолюпациентовс56послеоперационными осложнениями составили 49 (52,1%) пациентов созначениями предоперационного уровня лейкоцитов более 16 х 10 9 Ед/л. Однаконесмотрянато,чтопослеоперационныеосложненияупациентовспредоперационным уровнем лейкоцитов ≥ 16 х 109 встречались в 1,2 раза чаще,разница оказалась недостоверной (р>0,05).Наибольший уровень послеоперационных осложнений наблюдался упациентов с МИП от 20 – 29 баллов - 65 (69,1%) случаев.
У 16 (17,02%) пациентовзначения МИП были ≥ 30 баллам. У 13 (13,8%) пациентов значения МИП были <20 баллов. Среднее значение МИП для пациентов, у которых отмечено развитиепослеоперационных осложнений, составило 23,7±4,3 балла. Данный фактпозволяет рассматривать Мангеймский индекс перитонита > 25 баллов, какфактор высокого риска развития послеоперационных осложнений у пациентов,оперированных по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом(р<0,001).Из 94 пациентов с послеоперационными осложнениями у 65 (69,1%)пациентов значения WSES находились в пределах от 4 до 6 баллов. У 26 (27, 6%)пациентов значения WSES были ≥ 7 баллам.
У 3 (3,2%) пациентов значения WSESбыли ≤ 3 баллам. Среднее значение WSES для пациентов, у которых отмеченоразвитиепослеоперационныхосложнений,составило(М±m)4,85±1,39.Проведенный анализ позволяет рассматривать значения шкалы WSES > 4 баллов,как значимый фактор развития неблагоприятного прогноза у пациентов,оперированных по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом(р<0,001).Прогностический индекс релапаротомии у 32 (34,04%) пациентов находилсяв пределах от 1 до 10 баллов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
