Диссертация (1174338), страница 5
Текст из файла (страница 5)
характерен длялюбого вида доступа и в большей степени отражает дефекты исполнения, и частосвязан с недостатками технического оснащения. Трудности при выполнениисанации брюшной полости могут быть связаны с парезом кишечника или снедостаточным опытом хирурга [25].Назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Одним из отличийлапароскопическогодоступаотлапаротомногоявляетсяневозможностьвыполнения назоинтестинальной интубации тонкой кишки [16,53].
Преимуществаназоинтестинальной интубации известны [18], но в последнее время позиция вотношении показаний к назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишкинемного изменилась [14]. По мнению ряда исследователей, устранение источникаперитонита и адекватная санация брюшной полости являются основнымифакторами, которые создают благоприятные условия для восстановленияфункциикишечника.перистальтирующихТак,сегментовсокращениекишечникакишечнойпристенкиуспешномичисловыполнении23вышеуказанных этапов не отличалось от нормальных физиологических значений[30]. Более того, в настоящее время есть работы, указывающие, что с цельюдекомпрессииверхнихотделовжелудочно-кишечноготрактавозможноограничиться выполнением интубации начальных отделов двенадцатиперстнойкишки [14,51,60,68].Дренированиебрюшнойполости.Длясниженияколичествапослеоперационных внутрибрюшных инфекционных осложнений операциютрадиционно заканчивают дренированием брюшной полости.
Такая тактикапозволяет эвакуировать остаточную промывную жидкость из брюшной полости, аврядеситуацийможетпомочьввыявленииосложненийвраннемпослеоперационном периоде, например, кровотечения, несостоятельности культичервеобразного отростка [5,71,158].Дляповышениякачествадренированияпредложенодостаточноеколичество различных видов дренажных систем. Несмотря на это, они необладают 100% биологической инертностью, поэтому действие дренажныхсистем ограничено во времени.
Экспериментальные и клинические исследованияпоказали, что в условиях перитонита почти в 80% наблюдений в течение первых12–24 часов после операции дренажные трубки теряют свою проходимость.Дренажи, это инородное тело, оставленное в брюшной полости, которое впервыеже часы окружается брюшинной, петлями кишечника и нитями фибрина. Этоодна из причин, по которой в первые сутки после операции дренаж перестаетфункционировать.
В последующем дренируется только та часть брюшнойполости, как правило, которая прилежит к самому дренажу [36,71]. Поэтому поданным литературы наилучший эффект от применения дренажей отмечается нараннихстадияхперитонита,икогдаисточникперитонитаполностьюликвидирован [1,114]. Необходимо отметить, что использование дренажа сбольшим диаметром создает условия для развития в послеоперационном периодетаких осложнений, как: нагноение послеоперационной раны, эвентрация,формирование послеоперационной вентральной грыжи [76,77,96]. В ряде работ24доказано, что дренажи становятся самой частой причиной развития острой раннейспаечной кишечной непроходимости [8,6,37]. Чернов В.И.
при незначительнойбактериальнойобсемененностибрюшнойполостинерекомендовалеедренировать. У пациентов без дренажа результаты лечения оказывалисьзначительно лучше. По данным автора частота нагноения ран составила 3,1%.Интраабдоминальные осложнения возникли только у 1,6% больных, тогда каксреди больных, которым выполнялось дренирование брюшной полости, частотанагноения ран была в 2 раза выше – 6,5% [66].По мнению большинства авторов, необходимость в дренирование брюшнойполости у пациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом необсуждается. Считается, что обязательно необходимо дренировать полостьмалоготаза[60,68].Приэтомколичестводренажейопределяетсяраспространенностью перитонита.
Однако по данным Всемирного обществанеотложных хирургов дренировать брюшную полость следует с осторожностью,учитывая отсутствие достоверных данных [110].Определение показаний к повторным операциям. Основной причинойлетальности при распространенном аппендикулярном перитоните являетсяразвитие абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности [46]. Длядостижения контроля над источником инфекции одной операции может бытьнедостаточно, что требует проведения повторного хирургического вмешательства[27]. При сохранении признаков интраабдоминальной инфекции, своевременновыполненная релапаротомия является единственным вмешательством, котороепоможет значительно улучшить исход [30].
В случаях запущенного перитонитадля достижения контроля над источником перитонита пациентам требуетсянесколько вмешательств [120,142,152].На практике используются две стратегии. По требованию, например, когдаповторная операция не планируется, а выполняется при ухудшении состоянияпациента и по программе – контроль над источником инфекции [203,222], в томчисле и технология открытого живота [200].
Из показаний, которые необходимо25рассматривать к повторному этапному хирургическому вмешательству следуетотнести:распространенныйперитонит,анаэробныйхарактерперитонита,невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита, неадекватнаяпервичная санация брюшной полости [25,68].Для определения показаний к повторным хирургическим вмешательствам вмировой литературе описаны интегральные системы оценки и прогностическиешкалы [203].
Из наиболее распространенных особый интерес представляетМангеймский индекс перитонита (МИП) [160], индекс брюшной полости [48] ипрогностический индекс релапаротомии (ПИР) [192]. Определенный интереспредставляет новая шкала тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложнойхирургии [74,201].По данным литературы наиболее оптимальным сроком проведения первойсанации считают 2-е сутки после первичного оперативного вмешательства[34,61,70,222]. Объясняется это тем, что на 2-е сутки можно уже с уверенностьюсудить о динамике воспалительного процесса. Однако есть работы, указывающиена необходимость выполнения первой санации через 6 - 12 часов [7]. Решение отом, когда выполнять релапаротомию при вторичном перитоните, в том числе ипри аппендикулярном перитоните, в значительной степени определяетсясубъективно, на основании опыта хирурга.Согласно действующим насегодняшний день рекомендациям Всемирного общества неотложных хирурговстратегия релапаротомии по требованию является предпочтительной [203].Некоторымиавторамипрограммныхсанацийприменениебрюшнойлапароскопическихполостивмешательстврассматриваетсяоднимдляизперспективных направлений [7,48,68].1.4.Послеоперационные осложненияВ 1992 году с целью оценки результатов хирургического лечения Clavien Р.предложилиспользоватьклассификациюпослеоперационныхосложнений,которая в последующем была использована не только самим автором, но идругими хирургами [99,100,127].
В 2004 г. Dindo D. предложил внести26существенные изменения в классификацию предложенную Clavien P. Новаяклассификация в основном была разработана для учета степени тяжестиосложнений. Основное внимание было уделено применению инвазивныхвмешательств, используемых для коррекции осложнений [113]. На протяжениипоследних лет данная классификация стала широко использоваться для оценкирезультатов хирургического лечения [101], в том числе у пациентов с острымаппендицитом[9].Вчастности,острымаппендицитом,осложненнымаппендикулярным перитонитом [218]. Наиболее часто послеоперационныеосложненияподразделяютлокализаций,нанесформированныеинтраабдоминальныесвищи,(абсцессыстресс-поврежденияразличныхжелудочно-кишечного тракта и др.), экстраабдоминальные (тромбоз глубоких вен,пневмония, плеврит), со стороны передней брюшной стенки (нагноениеоперационной раны, флегмона брюшной стенки, эвентрация и др.) [14].Послеоперационные интраабдоминальные осложнения являются одними изнаиболеетяжелыхираспространенныххирургическихосложнений[81,126,156,204].
В одном из первых метаанализов, в котором были объединенырезультаты клинических рандомизированных исследований за период, начиная с1995 по 2006 гг., были приведены данные, отражающие увеличение случаевразвития интраабдоминальных абсцессов почти в 2,26 раза (р=0,0002) послелапароскопической аппендэктомии [88].
Поэтому в большинстве случаевконверсии лапароскопического доступа выполняются именно из-за рискаразвития в послеоперационном периоде интраабдоминальных осложнений.Однако более поздние работы ставят под сомнение полученные ранее результаты.В проведенном метаанализе, в котором проанализированы результаты лечения4500 пациентов за период с 1992 года по 2010 гг., интраабдоминальные абсцессыпосле лапароскопической аппендэктомии встречались в 1,62 раза чаще посравнению с открытой аппендэктомия (р=0,11) [227].Поздняя и несвоевременная диагностика интраабдоминальных осложненийявляется одной из причин неудовлетворительных результатов лечения, что в27результате приводит к задержкам в лечении [13,113].
Целью исследованийпоследних лет является выявление факторов, которые могли предсказать развитиеосложнений,возникающихупациентов,перенесшихлапароскопическуюаппендэктомию [131,132,211]. Бактериемия, как известно, является причинойэндотоксикоза, что приводит к нарушению экскреции билирубина из желчныхканальцев [122,208]. Повышенный сывороточный уровень билирубина, и желтухаобычно наблюдается у пациентов с септическим состоянием [173,228]. Прианализе литературы у пациентов с гипербилирубинемией после аппендэктомиитечение послеоперационного периода сопровождалось осложнениями.
Ещесовсем недавно несколько ретроспективных исследований проанализировалигипербилирубинемию в качестве маркера острого аппендицита, а также маркеравозможной перфорации. Ни одно из этих исследований не имело достаточнойбазы для анализа [83,116,118,140,148,149,150,172,198]. Данные работы лишьпослужили поводом для проведения в последующем метаанализа. Опираясь нарезультаты более 5000 пациентов Giordano S. в метаанализе пришел к выводу, чтобилирубиннеобходимоиспользоватьвкачествемаркераосложненнойинтраабдоминальной инфекции [128]. Схожие данные были получены SchlottmannF. В его работе проанализированы результаты лечения 1300 пациентов с острымаппендицитом за период с 2005 в 2015 гг.
и были выявлены факторы, которыеассоциируютсясразвитиемпослеоперационныхосложнений:ожирение(ИМТ>30, (р=0,01)), уровень лейкоцитов (более 20 х 109 Ед/л, (р=0,02)), острыйгангренозный аппендицит и наличие перфорации (р<0,001), длительностьоперации (свыше 90 минут, (р=0,04)) [208].В работе Султангужина А.Ф., посвященной прогнозированию и раннейдиагностикипослеоперационныхинтраабдоминальныхосложненийбылисследован в динамике уровень миоглобина плазмы крови у детей, первичнооперированных по поводу аппендикулярного перитонита. Согласно результатамисследований, у детей, с интраабдоминальными абсцессами уровень миоглобинакрови превышал нормальные значения более чем в 5 раз, что обусловлено28сохранениемочагаинтраабдоминальнойинфекции.Опережаяультрасонографические данные, миоглобиновый тест позволял выявить больныхиз группы высокого риска по развитию интраабдоминальных абсцессов уже на 12 сутки после операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
