Диссертация (1174338), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Выбор рекомендуется делать, основываясь на тяжестисостояния пациента, опыте хирурга и материально-техническом оснащенияклиники.Приотсутствиипротивопоказаний,возможно,использоватьлапароскопический доступ [20,51]. Исключением являются только пациенты, укоторых на дооперационном этапе имеются противопоказания к выполнениюхирургического вмешательства с применением лапароскопических технологий. Кабсолютным противопоказаниям следует отнести ситуации, когда выполнениевидеолапароскопии не показано из-за тяжести состояния пациента (высокийоперационно-анестезиологический риск по шкале АSA – V риск) [20,51,202].
Поданным литературы в тех случаях, когда состояние пациента позволяетиспользовать лапароскопические технологий, применение видеолапароскопиидает возможность хирургу интраоперационно выполнить адекватную ревизиюорганов брюшной полости и малого таза, оценить распространенностьперитонита, состояние кишечной стенки, оценить возможность применитьлапароскопическое вмешательство в данном конкретном случае [33,53,68,218].Обязательным условием для выполнения лапароскопической аппендэктомии прираспространенном аппендикулярном перитоните является наличие у хирурганеобходимых мануальных навыков. Например, Wang C.C.
считает, что к лечениюострогоаппендицита,осложненногоаппендикулярнымперитонитом,18лапароскопически могут подойти только опытные хирурги с преимуществами длябольного в виде: снижения послеоперационных осложнений (острой кишечнойнепроходимости, раневой инфекции), а также случаев повторных вмешательств[225]. Все это способствует снижению операционной травмы и более быстромувосстановлению пациентов [143,167,231].1.3.Техническиеособенностиоперативныхвмешательствприапппендикулярном перитонитеСанация брюшной полости.
Идея санации брюшной полости основана нарастворении микробов в растворе, который в последующем можно аспирировать.Для того чтобы эта концепция могла быть правдоподобной, последние должныбыть растворимы в растворе. Экспериментальным путем было доказано, чтоштаммы клеток фиксируются не в экссудате, а на брюшине, путем присоединенияк мезотелиальным клеткам [134]. Выполненная санация брюшной полостиприводит лишь к снижению микробной контаминации экссудата, которая впоследующем быстро восстанавливается [146]. В связи с этим во время санациибрюшной полости микробы не могут быть вымыты с мезотелиальной поверхностибрюшины.
По мнению некоторых авторов, обильная санация брюшной полости неимеет клинического смысла и способна вызывать интраабдоминальные абсцессы,преимущественно за счет распространения бактериальной контаминации [137].По данным литературы главной целью санации брюшной полости являетсямеханическое удаление микробных тел и токсинов [206]. В литературе описаномножество способов санации брюшной полости.
Например, использованиеохлажденных до 4-6 градусов растворов [38]. Применению противомикробныхпрепаратов при санации брюшной полости посвящены десятки публикаций[135,197]. Rambo W.M. один из первых в своей работе начал изучать влияниеместного применения цефазолина. В результате у пациентов отмеченоуменьшение частоты раневых осложнений и уменьшение случаев развитияинтраабдоминальных абсцессов [195]. Результаты последних исследованийдемонстрируют, что использование антибактериальных препаратов для санации19брюшной полости связано с более благоприятными результатами лечения посравнению с простым использование физиологического раствора [144,193]. Вретроспективномисследованиипоказало,чтосанацияфизиологическимраствором с добавлением имипенема сопровождалась снижением частотыпослеоперационныхосложненийс19,6%до1,5%,втомчислеинтраабдоминальных абсцессов [186].
Эти данные свидетельствует о том, чтоимипенем может быть хорошим выбором потому, что обладает широкимспектром действия, а также высокой бактерицидной активностью на штаммы,ассоциируемые с вторичным перитонитом. Работы в данном направлении былипродолжены. В рандомизированном исследовании было проведено сравнениерезультатов лечения пациентов с перфоративным аппендицитом, у которыхсанация брюшной полости выполнена физиологическим раствором с добавлениемимипенема (1 мг/мл) по сравнению с пациентами, которым санация выполненалишь физиологическим раствором.
Применение имипенема было связано созначительным более низким уровнем частоты осложнений (4,4% и 22,2%,соответственно (р=0,013)), с сокращением длительности пребывания в стационаре(4,91±1,29 дней в основной группе и 5,84±2,58 дней в контрольной группе,(р=0,034)) [139]. Однако применение антибактериальных препаратов при санациибрюшной полости может ассоциироваться с увеличением случаев формированияспаек в брюшной полости [193,196] и с развитием антибиотикорезистентности,что, наверное, требует более длительного наблюдения за данными пациентами,диктуя необходимость проведения дальнейших исследований.
В настоящее времяиспользовать для этих целей антисептики и антибиотики не рекомендуется,принимая во внимание токсическое действие последних [4,12,21,181]. Считается,что для санации брюшной полости необходимо использовать только те растворы,которые можно использовать внутривенно, например, физиологический растворнатрия хлорида [20,25,46].Среди сторонников санации брюшной полости есть и противники.Например, Deaver J. старался избегать использования растворов для санации20брюшной полости, чтобы не допустить распространения инфекции за пределы тойобласти, в которой локализуется воспаление [184].
Данной точки зренияпридерживался и OhnoY. [154]. Так Lamperi S. указывал, что макрофаги не умеюплавать [73] и поэтому обильная санация брюшной полости может повлиять напосредников фагоцитоза [229]. Снижение фагоцитарной активности выражается впреобладанииобщегоколичестванейтрофиловнадмакрофагами.Этинаблюдения отражены в работах Yaacobi Y. [91]. Кроме того, по даннымлитературы санация брюшной полости приводит к слущиванию мезотелиальныхклеток, что также сказывается на последующем фагоцитозе [136]. Однакобольшинство выводов в конце ХХ века в значительной мере основывались нанепроверенных данных, и зависели только лишь от философских взглядовавторов, представляя собой самый низкий уровень доказательности.Методика проточного перитонеального лаважа также не нашла широкогоприменения. В двух рандомизированных проспективных исследованиях былипроанализированырезультатылеченияпациентовсперфоративнымаппендицитом с использованием непрерывного перитонеального лаважа в течение24 часов после операции в сравнении с пациентами, которым перитонеальныйлаваж не выполнялся [93,136].
В 1 из них никаких различий в результатах невыявлено [93], в то время как в другом было доказано увеличение частотыинфекционных осложнений в группе, где выполнялась непрерывная санация[136]. Эти исследования дают нам понять, что более длительная санация неулучшает результаты лечения. Однако ни одно из этих исследований не ответилона вопрос, является ли аспирация экссудата предпочтительнее, чем санациябрюшной полости. К примеру, Muehlstedt S.G. и Moore C.B.
практически неиспользовали санацию брюшной полости, предпочитая выполнять аспирациюгнойного экссудата.предотвращаетПо их мнению, рутинная санация брюшной полости неразвитиеинтраабдоминальныхабсцессов[76,178,179].Впроведенном проспективном рандомизированном исследовании St. Peter S.D неотмечено никаких преимуществ санации брюшной полости над аспирацией у21больных после аппендэктомии, выполненной по поводу острого аппендицита,осложненногоперитонитом.Частотаформированияинтраабдоминальныхабсцессов достоверно не отличалась в группах. Средний объем раствора составил500-2000 мл.
У пациентов, которым выполнялась только аспирация экссудата,абсцессы брюшной полости встречались в 19,1%. В группе пациентов, которымпроизводилась санация брюшной полости абсцессы встречались у 18,3%пациентов (р=1,0). Не отмечено разницы в продолжительности госпитализации,расходах на лечение, а также суточной температуры тела. При этом значительноувеличивалось время операции. При наличии реактивного выпота авторырекомендуют выполнять только аспирацию экссудата [32]. В рекомендацияхЕвропейского общества эндоскопических хирургов отражено, что санациябрюшной полости при осложненном аппендиците не имеет никаких преимуществперед аспирацией [110].
При этом большинство хирургов считают, что для того,чтобы значительно снизить бактериальную нагрузку при санации брюшнойполости рекомендовано применение не менее 6–8 литров растворов [184]. Помнению экспертов, такая тщательная санация брюшной полости позволяетминимизировать частоту развития интраабдоминальных абсцессов в случаяхлечения осложненных форм острого аппендицита [14].Активное применение эндовидеохирургических технологий на протяжениипоследних лет диктовало необходимость проведения анализа эффективности ибезопасности лапароскопической санации [27,32,33,59,68,165]. Эффективностьлапароскопической санации органов брюшной полости при аппендикулярномперитоните не является исключением и остается предметом дискуссии разныххирургических школ.
Большинство из хирургов боятся или не верят вэффективность последней при распространенном перитоните (техническаяневозможность при парезе, при плотных массивных наложениях фибрина,длительно и затратно). Но есть исследования, которые показывают, чтопроведение санации брюшной полости при распространенном аппендикулярномперитонитевозможно[81,218].Насегодняшнийденьприменение22лапароскопических технологий для санации брюшной полости является самыматравматичным доступом, позволяющим выполнить санацию строго подвизуальным контролем [68].
Кроме того, является самой простой манипуляцией,котораянетребуетотхирургаспециальныхнавыков,например,интракорпорального шва. При отсутствии противопоказаний она не уступает поэффективности санации, выполненной из лапаротомного доступа [60] исопряжена с меньшим операционным стрессом [189]. Тщательную санациюбрюшной полости под лапароскопическим контролем необходимо выполнять, какдо начала хирургического приема (предварительная санация), так и передушиванием троакарных ран (окончательная санация). Такой подход снижает рискраспространения гнойного экссудата на непораженные отделы брюшной полости[60], а также снижает частоту послеоперационных осложнений [159].Неполноценностьсанациибрюшнойполости–термин,непатогномоничный только для лапароскопического метода и не может бытьотнесен лишь к недостаткам лапароскопического доступа, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
