Диссертация (1174338), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По мнению автора, ранняя диагностика осложненийспособствовала ранней коррекции тактики лечения и привела к сокращениюдлительности стационарного лечения с 30,5±1,2 до 22,1±0,4 койко-дней [56]. Увзрослых данные работы не проводились.На сегодняшний день маркером абдоминального сепсиса являетсяпрокальцитонин (РСТ) [48]. Прокальцитонин является предшественникомкальцитонина с периодом полураспада около 25-30 часов, что позволяетсвоевременно исследовать и контролировать уровень прокальцитонина вдинамике [233]. Прокальцитонин секретируется клетками щитовидной железы иклетками легких.
При стимуляции цитокинами и при развитии эндотоксикоза,прокальцитонин высвобождается из тканей. В норме прокальцитонин обычноравен концентрации <0,05 нг/мл. [86,92,106]. В отличие от С-реактивного белка,прокальцитонин не повышается в ответ на вирусную инфекцию и на асептическоевоспаление [82]. Данная отличительная особенность делает его биомаркеромширокого применения, в том числе при остром осложненном аппендиците.Рутинноеиспользованиепрокальцитонинанеявляетсяэкономическиэффективным. Однако его можно использовать как прогностический маркерпослеоперационныхосложненийпослеаппендэктомииупациентовсраспространенным аппендикулярным перитонитом [223]. По мнению AnderssonR.E.
исследование С-реактивного белка также может помочь в диагностики нетолько перфорации червеобразного отростка и аппендикулярного перитонита, нои послеоперационных осложнений [79]. Так, например, у пациентов с уровнем Среактивного белка > 150 мг/л послеоперационные осложнения встречались в 2раза чаще (р<0,05) [210].291.5.Релапароскопия в лечение послеоперационных осложнений.Место программных санацийЧастота послеоперационных осложнений варьируется от 0,05-22,1%[27,270,210].
На сегодняшний день применение лапароскопических вмешательствв лечении послеоперационных осложнений имеет своих сторонников ипротивников.Примернодо88%пациентовсинтраабдоминальнымиосложнениями повторно оперируются с применением лапароскопическихтехнологий. Из них 50% пациентов требуют конверсии [104].По литературным данным выполненная релапароскопия требует от хирургаопределенного опыта, а необходимым условием для выполнения релапароскопиив экстренном порядке является стабильное состояние пациента и отсутствиеявлений шока [98]. Даже при наличии стабильного состояния трудноопределиться с показаниями и противопоказаниями для релапароскопии.Наиболеечастопослелапароскопическойаппендэктомииповторногохирургического вмешательства требуют пациенты с острой ранней спаечнойкишечнойнепроходимостью,интраабдоминальнымиабсцессамиипродолжающимся перитонитом [123].
В первых двух случаях возможноограничиться одним хирургическим вмешательством. В случаях с перитонитомкритериев для оценки эффективности проводимой санации брюшной полости внастоящее время нет. В большинстве опубликованных работ используетсявизуальная оценка изменений брюшины и органов брюшной полости, котораястроится на характере экссудата, наличии или отсутствии наложений фибрина,состоянии петель тонкого кишечника, наличии или отсутствии перистальтики, атакженаличиинеудаленныхтканей[34,68].Активноиспользуютсяразработанные шкалы: индекс брюшной полости и прогностический индексрелапаротомии [12,14,20,48,51].При выборе доступа чрезвычайно важно знать патофизиологическиереакции организма, которые развиваются в ответ на лапароскопическоевмешательство.
Распространенный перитонит, осложненный абдоминальным30сепсисом, сопровождается максимальной активацией защитных сил организма. Утаких пациентов в тяжелом состоянии карбоксиперитонеум может приводить кстойким изменениям сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Например, вработеHasukisS.изученафункциялегкихпослелапаротомногоилапароскопического доступов [138].
После лапаротомии частота развитияпослеоперационных ателектазов была выше [126,138]. В литературе описанынегативные системные влияния карбоксиперитонеума, которые сопровождаютсяизменениями центральной и периферической гемодинамики, ишемией почек,повышением артериального давления во время операции, а также нарушениемликвороциркуляции. Патофизиологические изменения, развивающиеся в ответ наиспользовании лапароскопических технологий, при лечении послеоперационныхосложнений до конца не изучены, и требует клинического анализа и проведенияэкспериментальных исследований.Поданныммировойлитературыприменениелапароскопическихвмешательств с целью хирургического лечения послеоперационных осложнений,в том числе послеоперационного перитонита, возможно [14].
Единственнымнеобходимым условием является наличие опыта у оперирующей бригады исоответствующихматериально-техническихусловийвстационаре.Лапароскопические вмешательства позволяют в большинстве случаев избежатьтравматичныхрелапаротомийиулучшитьрезультатылечения[30,180].Улучшение результатов обусловлено малой травматичностью доступа, а такжеуменьшениемслучаевразвитияполирезистентныхмикроорганизмов(стафилококков, стрептококков, клебсиелл и синегнойной палочки).
Данныемикроорганизмы представляют внутригоспитальную флору и, как правило,ассоциируются с повторными программными релапаротомиями [34]. Интервалмежду санационными вмешательствами должен составлять не более 24 часов.Санационные вмешательства следует прекращать при достижении благоприятныхвизуальных и бактериологических критериев течения воспалительного процесса вбрюшной полости. Однако критериев к завершению санационных вмешательств в31настоящее время пока нет [14].
Рекомендовано ориентироваться лишь наинтраоперационнуюкартину.Оценкадинамикипроцессапроисходитсубъективно.Среди противопоказаний для применения лапароскопических вмешательствследует отметить: анаэробный перитонит с высоким КОЭ, сопровождающийсямножественными массивными фибринозными наложениями на брюшине,выраженной паралитической кишечной непроходимостью [68]. По литературнымданным частота лапароскопических санации при послеоперационном перитонитевклиникахдостигаетуровня40-42%наблюдений.Успешностьлапароскопического лечения перитонита может достигать 90%, включая в себяснижениечастотыпослеоперационныхосложненийилетальности[11,27,55,60,81,218]. Выполненная лапароскопическая санация способствуетоблегчению течения послеоперационного периода за счет уменьшения болевогосиндрома, ранней активизации больных и раннего восстановления функциикишечника [30].
Однако в большинстве опубликованных работ авторыпродолжают отдавать предпочтение ранним релапаротомиям, т.к. этот доступликвидации осложнений в послеоперационном периоде, в том числе леченияпослеоперационного перитонита является самым эффективным [217,221].Таким образом, в заключение следует отметить, что острый аппендицитостается наиболее частой патологией, с которой сталкиваются хирурги общегопрофиля. Несмотря на достигнутые результаты в лечении пациентов с острымаппендицитом, осложненным распространенным перитонитом, нерешенныевопросы всё же остаются. Одним из наиболее актуальных вопросов продолжаетоставаться именно хирургический доступ. На сегодняшний день еще непроведены исследования, которые в полной мере смогли бы оценить безопасностьиэффективностьраспространенномвыполненияперитоните.лапароскопическойИмеющиесяваппендэктомиилитературеданныеприужепроведенных рандомизированных исследований и метаанализов последних 5 леттакже не ответили на вопрос безопасности лапароскопических вмешательств при32распространенном аппендикулярном перитоните.
Публикации о высокой частотепослеоперационных интраабдоминальных осложнений после лапароскопическихвмешательств диктуют необходимость детального анализа накопленного опыта, сцелью определить место и роль лапароскопических вмешательств в лечениипациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом. Решениюданного вопроса посвящено настоящее исследование.33ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов, методов обследования илечения2.1. Общая характеристика исследованияВ основу данной работы положен опыт работы двух лечебных учрежденийгорода Москвы, которые являются клиническими базами коллектива кафедрыобщей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета (в настоящеевремяфакультетскойнациональногохирургииисследовательского№1лечебногомедицинскогофакультета)Российскогоуниверситетаим.Н.И.Пирогова (ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им Н.Э.
Баумана ДЗМ»и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4 ДЗМ») с 01.01.2011 по 31.12.2017гг.Для достижения поставленной Цели и решения Задач проведен анализрезультатов лечения 271 пациента с острым аппендицитом, осложненнымраспространенным перитонитом, вне зависимости от формы острого аппендицитаи объема выполненного хирургического вмешательства. Критерии включениясоответствовалипунктамМеждународнойклассификацииболезней10пересмотра (МКБ 10): К 35.0 – острый аппендицит, осложненный перитонитом.Пациенты с местным аппендикулярным перитонитом были исключены из данногоисследования (критерий исключения). Из исследования также были исключенычетыре пациента, у которых операция сразу была начата с выполнения срединнойлапаротомии в связи с крайней тяжестью состояния.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
