Диссертация (1174338), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Интраабдоминальные абсцессыотмечены лишь у 2%. В одном случае отмечен летальный исход [182]. РаботыFabiani P. и Naveza B. показали высокую диагностическую значимостьлапароскопических технологий в диагностике распространенности перитонита, а13также поставили под сомнения данные Bonnanni F., в работах которого прилапароскопическомдоступеколичествопослеоперационныхинтраабдоминальных осложнений составило 45,5% [90]. Кроме того, такиераневые осложнения, как эвентрация в послеоперационном периоде практическибыли исключены при применении лапароскопических вмешательств, в то времякак при конверсии доступа эвентрации наблюдались у 2% пациентов[119,181,182].
Исходя из этих данных, лапароскопический подход для леченияаппендикулярного перитонита можно считать эффективным. Однако следуетотметить, что в исследованиях преобладали пациенты с местным перитонитом, атакже отсутствовала группа сравнения. Поэтому говорить о безопасности доступана основании данных работ нельзя.НасегодняшнийоперациейвыбораЛапароскопическаяденьприлапароскопическаялеченииаппендэктомияострогообладаетаппендэктомияаппендицитавысокойпризнана[49,52,110].диагностическойточностью, низкой частотой послеоперационных осложнений, сопровождаетсяснижением длительности стационарного лечения и уменьшением периоданетрудоспособности [230].1.2. Хирургическое лечение острого аппендицита, осложненногоперитонитомУ 47% пациентов, поступающих в клинику с диагнозом острый аппендицит,во время осмотра определяются положительные перитонеальные симптомы.Однако лишь у 25% из них в результате имеет место распространенныйперитонит [33,49,53].
Летальность в случае развития распространенногоперитонита может увеличиваться с 4,5% до 58%, а при развитии абдоминальногосепсиса может достигать 70% и более [12,14,27,48,202].Основные принципы лечения больных с перитонитом были разработаныеще в конце 20 века [42,45,46,47,70,155,177,216]. Целью лечения пациентов сраспространенным перитонитом является контроль над источником инфекции[9,14,27,33,46,48,102,117,207].
Для того, чтобы осуществить контроль над14источником аппендикулярного перитонита, по мнению Кригера А.Г. необходиморешить следующие задачи: 1. устранить источник перитонита – произвестиаппендэктомию; 2. выполнить интраоперационную санацию и дренированиебрюшной полости; 3. произвести декомпрессию кишечника (назоинтестинальнаяинтубация тонкой кишки), находящегося в состоянии пареза; 4. выбратьадекватный вариант завершения первичной операции и дальнейшей тактикиведения больного [25].У пациентов с картиной перитонита вопрос доступа является важным, еслине главным этапом начала операции [119].
От доступа зависит адекватностьвыполненноговмешательства.Период,когдадлялеченияперитонитаиспользовался местный доступ, ушел в историю [15]. В начале 2000 годов, а рядеклиник и по настоящее время единственным вариантом оперативного доступа прираспространенном аппендикулярном перитоните хирурги считают срединнуюлапаротомию[27,53,72,220].Во-первых,срединнаялапаротомияявляетсяоптимальным доступом к органам брюшной полости, который обеспечиваетвозможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Вовторых, при необходимости доступ можно расширить вверх, например, дляпроведения назоинтестинального зонда с целью декомпрессии тонкой кишки иливниз, для ревизии органов малого таза.
В-третьих, выполнение лапаротомиитехнически намного проще, может быть выполнена начинающим хирургом изанимает меньше времени, чем, например, параректальный доступ. В ряде случаевдоступ позволяет завершить операцию наложением лапаростомы [14,27,67].Однакочастотапослеоперационныхосложненийпослеаппендэктомии,выполненной из лапаротомного доступа, составляет 18,2% [175].Главным недостатком лапаротомного доступа при распространенномаппендикулярном перитоните является сама операционная травма и, какрезультат, значительная раневая поверхность и высокая частота развитияпослеоперационных раневых осложнений, которые развиваются у каждоготретьего пациента, с частотой до 36,4% [21,81,145,213].
В случаях с конверсией15лапароскопического доступа частота послеоперационных осложнений ниже, новсе также высока - 28,1% [62].При лапаротомном доступе часто развивается эвентрация [182]. По даннымлитературы частота развития эвентраций может составлять 4%. А с учетом того,что 60% пациентов с аппендикулярным перитонитом оперируются посредствомлапаротомного доступа, то эти цифры существенны [174]. Все это сказывается надолгосрочных результатах. У пациентов, оперированных из лапаротомногодоступа, по данным литературы отмечается более высокая частота развитияпослеоперационныхвентральныхгрыж[78,87,224].Рисквозникновенияпослеоперационной вентральной грыжи у пациентов с раневой инфекциейповышается значительно [87].Напротяжениипоследних20летпоказаниякиспользованиюлапароскопических технологий активно расширялись, а метод приобретал всеболее широкое применение в экстренной хирургии [47,59,68].
Диагностическаявидеолапароскопия при аппендикулярном перитоните позволяла сочетать в себекак диагностические, так и лечебные манипуляции [58,119,124,181,182,], т.е.произвести аппендэктомию, уменьшив число напрасных лапаротомий и частотуконверсий[49,84,110,180,232].Лапароскопическийподходсопровождаетсяминимальной травматичностью и, как следствие, снижает риск развития раневыхосложнений [59,156,165,194,204].
Частота раневой инфекции у больных послелапароскопической аппендэктомии составляет 4,55%, в то время как прилапаротомии данный показатель составляет 19,04% (р=0,047) [187]. Частотаостройспаечнойкишечнойнепроходимостипослелапароскопическойаппендэктомии также ниже и составляет 1,6% [85,166], что значительно ниже, чемпосле лапаротомии, при которой данный показатель достигает 7% [163].ОбъясняетсяэтоменьшейтравматизациейкишечныхпетельипроведеннымWangD,раннимвосстановлением моторики кишечника [59].Вопубликованномметаанализе,послелапароскопической аппендэктомии отмечено снижение продолжительности16сроков госпитализации и случаев летальности [226].
Продолжительностьгоспитализации снижалась преимущественно за счет снижения количестваэкстраабдоминальных осложнений, связанных с декомпенсацией сопутствующихзаболеваний [175,191]. Немаловажным в настоящее время является и тот факт, чтолапароскопический доступ обладает хорошим косметическим эффектом инепосредственно отдаленными результатами после выписки из стационара[59,168].Пациенты в большей степени удовлетворены своим телом ипослеоперационным рубцом, нежели пациенты, которые были оперированылапаротомным доступом [147].Однако, несмотря на преимущества лапароскопического доступа, наличиеразлитогоаппендикулярногоперитонитарассматриваетсяхирургамикакпротивопоказание к лапароскопической операции и служит причиной не толькоисходно открытого вмешательства, но и показанием для конверсии, частотакоторой достигает 68,5% [62,90,183,200].
Отсутствие доказательной базы,отсутствие необходимого опыта применения лапароскопических вмешательств,высокаячастотапослеоперационныхосложненийявляютсяосновнымипричинами отказа от лапароскопической аппендэктомии [80,121,200].Анализ литературы показал, что на сегодняшний день в мировой литературеимеютсяразрозненныесообщенияовозможностяхприменениялапароскопического доступа для лечения острого аппендицита, осложненногоперитонитом [27,33,53,68,165,182,181].
Единственной доступной работой, вкоторой были включены пациенты только с распространенным аппендикулярнымперитонитом, следует считать работу Thereaux J.: лапароскопические технологииприменены у 141 пациента с распространенным аппендикулярным перитонитом.Конверсия лапароскопического доступа выполнена у 5 пациентов и составила3,5%. Послеоперационные осложнения развились у 11 пациентов и составили7,8%. У десяти из них (7,1%) развились послеоперационные интраабдоминальныеабсцессы [218].
Хорошие результаты данного исследования заставляют, какминимум задуматься, но хирурги продолжают «не верить» в лапароскопические17вмешательства при аппендикулярном перитоните и отказываться от применениялапароскопическихвмешательств.Отказподкрепленсуществующимивлитературе данными о росте в послеоперационном периоде интраабдоминальныхосложнений [117,141,156,185,190,204], что не подкрепляется более позднимиработами [112,151,176,219].На сегодняшний день, согласно рекомендациям и некоторым локальнымприказам, использовать лапароскопические технологии для лечения пациентов сраспространенным аппендикулярным перитонитом не запрещено [67,110]. Вклинических рекомендациях по лечению острого аппендицита и острогоперитонита, аппендэктомию возможно выполнять как лапароскопически, так и изоткрытого доступа [14,47].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
