Диссертация (1174338), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Проведеннымисследованием доказаны преимущества лапароскопической аппендэктомии,выполненной из классического доступа, отвечающего принципу триангуляции(тип 1 по SAGES).Методология и методы исследования. Данная работа представляет собойретроспективное многоцентровое исследование. Для решения поставленных вданномисследованиинаучныхзадачнаклиническихбазахкафедрыфакультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова (в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им Н.Э. БауманаДЗМ» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4 ДЗМ») за период с 2011 по2017 гг. были оперированы 267 пациентов с острым аппендицитом, осложненнымраспространенным аппендикулярным перитонитом.Для описания параметрических данных использовались средние значения истандартные отклонения, непараметрических – медианы, 25-ый и 75-ыйпроцентили.
Для сравнения количественных переменных применялся U-критерийМанна – Уитни; качественных – точный тест Фишера, критерий х2 Пирсона споправкой Йейтса, отношение шансов.Положения, выносимые на защиту1.Применение лапароскопических вмешательств для лечения пациентов сострым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом,безопасно, эффективно и не сопровождается увеличением частоты развитияпослеоперационных интраабдоминальных абсцессов.2.Отказотпримененияверификациилапароскопическогораспространенногосопровождаетсяснижениемвмешательствааппендикулярногочастотыразвитияпослеперитонитанепослеоперационныхосложнений.3.Лапароскопическоеаппендикулярномпослеоперационныхвмешательствоперитонитеприсопровождаетсяосложненийпораспространенномменьшейсравнениюсчастотойоткрытым8вмешательством, выполненным после диагностической лапароскопии.4.Расположениеинструментальныхпортовпривыполнениилапароскопической аппендэктомии при распространенном перитонитеимеет принципиальное значение, оказывающее влияние на частотупослеоперационных осложнений.Степеньдостоверностирезультатовисследования.Достоверностьпредставленных результатов обеспечена использованием современных методиксбора и обработки информации, методов многомерного статистического анализа,позволяющих осуществить коррекцию оцениваемых параметров и вноситьпоправки.Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены иобсуждены на IX Всероссийской конференции общих хирургов РФ смеждународным участием «Перитонит от А до Я» (Россия, Ярославль, 2016), XIXсъезде Российского общества эндоскопических хирургов (Россия, Москва, 2016),24-м Международном съезде европейской ассоциации эндоскопических хирургов(Нидерланды,Амстердам,15-18июня2016,EAES),Национальномхирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом Российскогообществаэндоскопическиххирургов(Россия,Москва,2016),25-мМеждународном съезде европейской ассоциации эндоскопических хирургов(Германия, Франкфурт, 14-17 июня 2017, EAES), Первом съезде хирурговЦентрального федерального округа (Россия, Рязань, 2017), Общероссийскомхирургическом форуме (Россия, Москва, 2018), 26-м Международном съездеевропейской ассоциации эндоскопических хирургов (Англия, Лондон, 30 мая – 1июня 2018, EAES), 27-м Международном съезде европейской ассоциацииэндоскопических хирургов (Испания, Севилья, 12-15 июня 2019, EAES), XXIIсъезде Российского общества эндоскопических хирургов (Россия, Москва, 2019).Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практическойконференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии №1лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России9и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова и № 29им Н.Э. Баумана ДЗМ (протокол № 4 от «18» декабря 2019 года).Личноеучастиеавтора.Вкладдиссертантазаключаетсявнепосредственном участии на всех этапах исследования. Автором личнопроведена работа по сбору и анализу данных историй болезни, проведенастатистическая обработка полученных данных и оценены результаты лечения.Автор принимал участие в разработке научных положений, выводов, написаниестатей по результатам исследования для публикаций.СоответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальностиДиссертационная работа соответствует формуле специальности 14.01.17 –Хирургия. Результаты проведенного исследования соответствуют областиисследования специальности, конкретно 2, 3, 4 пунктам паспорта хирургия.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранениеПрактические рекомендации внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ«Городской клинической больницы № 1 им Н.И.
Пирогова ДЗМ» и ГБУЗ«Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ». Материалыработы используются в преподавательской практике на кафедре факультетскойхирургии лечебного факультета №1 РНИМУ им Н.И. Пирогова.Публикациипотемедиссертации.Поматериаламдиссертацииопубликованы 14 работ, из них 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемыхВысшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ дляпубликации основных результатов диссертаций на соискание ученой степеникандидата медицинских наук.Объем и структура работы. Работа изложена на 128 страницах печатноготекста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций,библиографического указателя литературы, включающего 233 источника, из них72 - на русском и 161 - на иностранных языках. Иллюстрированный материалпредставлен 9 таблицами, 9 рисунками и 10 диаграммами.10ГЛАВА 1. Распространенный аппендикулярный перитонит: лапароскопияили лапаротомия? (обзор литературы)1.1.История вопроса применения лапароскопических технологийВопросы места малоинвазивных технологий в лечении перитонитаобсуждаются еще с начала 19 века.
По литературным данным первыми, кто сталиспользовать малоинвазивные технологии при лечении перитонита, былиавстриец Mosetig-Moorhof и голландец Nolen W. В 1880 г. они сообщили обуспешном лечении туберкулезного перитонита, применяя инсуффляции воздуха вбрюшную полость [188]. На тот момент лапаротомия у пациентов стуберкулезным перитонитом сопровождалась высокой летальностью, в то времякак инъекционные методы введения в брюшную полость воздуха, кислорода илизакиси азота находили все больше сторонников [35].Первыепубликацииовозможностиосмотрабрюшнойполости(вентроскопии) появились в 1901 году. В качестве доказательств эффективностинового метода был приведен показатель летальности, который составил всего1,5%. Тогда, как при лапаротомии летальность достигала 9,1% [65]. Первыесообщенияовозможностивыполненияаппендэктомиисприменениеммалоинвазивной хирургии появились в 1907 году.
Техника операции, котораябыла описана авторами, очень похожа на ту, которая в настоящее времяиспользуется при лапароскопической аппендэктомии [54]. Опираясь на первыйполученный опыт, более 100 лет назад были впервые сформулированы показанияк применению лапароскопии [10,65].Параллельно с первыми показаниями в литературе появляются и первыепротивопоказания.Большинствохирурговбыликатегорическипротивприменения перитонеоскопии у пациентов с острым гнойным перитонитом,считая, что это может привести к дальнейшему распространению инфекции [107].Одними из первых, кто стал применять лапароскопию для диагностики остройабдоминальной патологии стали клиники, возглавляемые профессором Березовым11Ю.С.
и профессором Маховым Н.И. В результате уже в 1969 году былаопубликована первая статья о рутинном использовании перитонеоскопии при«остром животе». На основе собственного опыта авторы считали, что опасностьнового метода при острой хирургической патологии сильно преувеличена [35].При этом активное использование лапароскопических технологий в леченииострого аппендицита началось лишь во второй половине 1970-х годов [39,40,107].Пионером оперативной лапароскопии во всем мире считается немецкийгинеколог Semm K., который в 1980 г.
выполнил первую лапароскопическуюаппендэктомию [209]. При этом новая технология не завоевала широкойпопулярности среди хирургов. Исключением стали только единичные клиники г.Москвы, которые начали выполнять видеолапароскопическую аппендэктомию. Вэтом большая заслуга хирурга Стрижелевского В.В. и Кригера А.Г., которыестали энтузиастами лапароскопических операций [10,24]. Благодаря внедрениюмалоинвазивных технологий в лечении острого аппендицита была прерванастолетняя история косо-переменного доступа [50]. Одним из противопоказаний киспользованиюлапароскопическихтехнологийрассматривалсяраспространенный аппендикулярный перитонит [171].
Еще в начале XX векасчиталось, что применение лапароскопических технологий может вызыватьразвитие гиперкапнии и токсического шока [111,182]. Заблуждения об опасностикарбоксиперитонеума при перитоните были развеяны экспериментальным путем[89,94,103,115]. Было доказано, что действие углекислого газа оказываетбактериостатическое действие и нарушает воспроизведение бактерий [94], чтоотражалось в уменьшении КОЕ бактерий в брюшной полости свиней [103]. Ксожалению, эти исследования были лишены контрольной группы. Несмотря наэто, полученные результаты позволили пересмотреть взгляды на существующиепредрассудки.Впоследующем,сравниввэкспериментевлияниекарбоксиперитонеума на организм кроликов с помощью модели перитонита,Gurtner G.C.
не выявил различий между лапароскопическим и лапаротомнымдоступами по развитию эндотоксического шока [133]. К аналогичным выводам12пришел в своей работе Peng H. По его данным углекислый газ илапароскопические вмешательства не приводят к увеличению бактериальнойтранслокации и усилению эндотоксемии в раннем послеоперационном периоде упациентов с аппендикулярным перитонитом при сравнении с лапаротомнымдоступом [187].Расширение показаний к лапароскопическим технологиям в хирургииактивно началось с конца 90-х годов и не стало исключением для леченияаппендикулярного перитонита [13,22,23,26,47]. Пионерами данного направленияявляются Fabiani P. и Navez B.
[119,181,182] В исследовании, проведенном FabianiP,были включены результаты лечения 32 пациентов с аппендикулярнымперитонитом. Для уточнения источника перитонита всем пациентам былавыполнена диагностическая видеолапароскопия. Использовалась стандартнаятехникалапароскопическойпотребовали12,5%.У28аппендэктомии(87,5%)[130].пациентовКонверсииоперациядоступазавершеналапароскопически, из которых 9 (28,1%) пациентов имели распространенныйперитонит. Послеоперационные осложнения отмечены у 10,7%. Средняяпродолжительность послеоперационного пареза составила 2,8 дней. Среднеепребывание в стационаре составило 6,8 дней. Летальных случаев не было.
Принаблюдении за пациентами в течение года, ни у одного пациента не отмеченоразвития острой спаечной тонкокишечной непроходимости и послеоперационнойвентральной грыжи. Подводя итоги работы, авторы пришли к выводу,что лапароскопическаяаппендэктомияпри перитоните неявляетсяпротивопоказанием [119]. Схожие результаты получены в работе Naveza B. У 91пациента с аппендикулярным перитонитом конверсию лапароскопическогодоступа потребовалось выполнить у 25,3% пациентов. Послеоперационныеосложнения развились у 6,6% пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
