Диссертация (1174338)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЕРМАКОВ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИАППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессор А.В. СажинМосква – 2020 г2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4ГЛАВА 1.
Распространенный аппендикулярный перитонит: лапароскопия илилапаротомия? (обзор литературы) ............................................................................. 101.1. История вопроса применения лапароскопических технологий ...................... 101.2. Хирургическое лечение острого аппендицита, осложненногоперитонитом ................................................................................................................. 131.3. Технические особенности оперативных вмешательств приапппендикулярном перитоните..................................................................................
181.4. Послеоперационные осложнения ....................................................................... 251.5. Релапароскопия в лечение пациентов с аппендикулярным перитонитом.Место программных санаций ..................................................................................... 29ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов, методов обследования илечения ......................................................................................................................... 332.1. Общая характеристика исследования ................................................................
332.2. Терминология и классификация ......................................................................... 342.3. Методы обследования .......................................................................................... 372.4. Методика выполнения аппендэктомии в лапароскопической группе............ 392.5.
Методика выполнения аппендэктомии в открытой группе ............................. 422.6. Статистическая обработка ................................................................................... 42ГЛАВА 3. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с острымаппендицитом, осложненным распространенным аппендикулярнымперитонитом ................................................................................................................. 433.1.
Опыт внедрения лапароскопических вмешательств при лечениипациентов с острым аппендицитом ........................................................................... 433.2. Анализ результатов лечения пациентов с распространеннымаппендикулярным перитонитом ................................................................................ 503.3 Влияние различных факторов на уровень послеоперационных осложнений3при оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита, осложненногоперитонитом .................................................................................................................
543.4 Анализ летальности............................................................................................... 58Глава 4. Оценка безопасности и эффективности лапароскопическойаппендэктомии при распространенном перитоните ................................................
624.1. Сравнительный анализ клинических групп ...................................................... 624.2. Анализ результатов применения лапароскопических вмешательств прираспространенных формах аппендикулярного перитонита ...................................
67Глава 5. Выбор лапароскопического доступа у больных с аппендикулярнымперитонитом и оценка полученных результатов лечения ...................................... 735.1. Выбор лапароскопического доступа у больных с аппендикулярнымперитонитом ................................................................................................................. 735.2. Общая характеристика пациентов в зависимости от применяемоголапароскопического доступа......................................................................................
775.3. Оценка результатов хирургического лечения пациентов в зависимости отлапароскопического доступа...................................................................................... 81ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 86ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 95ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 96СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .........................................................................................
97СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................... 98ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................... 1244ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы. В структуре заболеваний хирургическогопрофиля острый аппендицит является самым распространенным заболеваниеморганов брюшной полости. В общей популяции острый аппендицит встречается у7-9 % населения с частотой 9,4-22,8 случая на 10 тысяч населения [17,31,75,105],определяя социальную значимость данной проблемы. Показатели заболеваемостиострым аппендицитом среди населения не снижаются.
По данным главногохирурга Министерства здравоохранения России А.Ш. Ревишвили до 30%госпитализированных в хирургическое отделение - пациенты с диагнозом острыйаппендицит [44].В структуре неотложных хирургических вмешательств аппендэктомияявляется наиболее часто выполняемой операцией [17,49]. Камнем преткновениядля хирургической тактики продолжает оставаться осложненный аппендицит,который по данным литературы встречается у 4-42% пациентов [169,212]. Самымгрозным осложнением острого аппендицита является перфорация червеобразногоотросткаи аппендикулярный перитонит [201].Диффузный иразлитойаппендикулярный перитонит по данным литературы выявляется у 11-30%пациентов [174,200].
При развитии перитонита частота послеоперационныхосложнений увеличивается и по данным литературы составляет от 21% до 62,1%[22,62,166]. Высокая частота послеоперационных осложнений является причинойдлительного стационарного лечения, сопровождается долговременной потерейнетрудоспособности, часто – повторными госпитализациями, увеличивая затратына лечение в среднем на 20,2% [212].Общая летальность при остром аппендиците из года в год снижается исоставляет0,1-0,3%[17,67].Приперфорациичервеобразногоотросткапослеоперационная летальность приближается к 3% [22,41]. В случае развитияраспространенного аппендикулярного перитонита и абдоминального сепсисалетальность увеличивается до 10,2%-54,5% [15,129].5Степеньразработанноститемыисследования.Проведенныерандомизированные исследования и метаанализы показали эффективность ибезопасность применения лапароскопических вмешательств в лечении острогоаппендицита [110].
В тоже время, по мнению большинства авторов, прираспространенномаппендикулярномперитонитенаиболееэффективнымдоступом является широкая срединная лапаротомия [53,72,157,161,215,220].Альтернативой срединной лапаротомии на сегодняшний день следуетсчитать применение лапароскопического доступа [218]. В России долялапароскопических вмешательств при остром аппендиците увеличивается год отгода, однако, по-прежнему, частота использования остается невысокой исоставляет27%всреднемпостране[44].Возможностьвыполнениялапароскопической аппендэктомии при распространенном перитоните показаналишь в нескольких исследованиях [21,33,38,58,60,81,175].
При анализе данныхработ выявлено, что распространенный перитонит встречался лишь у 8-33%пациентов.Полученныелапароскопическихрезультатытехнологий.подтверждаютОднакоговоритьэффективностьобезопасностилапароскопического доступа на основании результатов данных исследованийнельзя из-за неоднородности пациентов.Споры вокруг лапароскопического доступа продолжаются и по настоящеевремя[53,81,117,126].послеоперационныхУвеличениеосложненийпослеслучаевинтраабдоминальныхлапароскопическойаппендэктомииоправдано вызывает беспокойство, особенно в условиях аппендикулярногоперитонита [156,204].
Поэтому наличие разлитого аппендикулярного перитонитарассматривается как противопоказание к лапароскопической операции и служитпричиной не только исходно открытых вмешательств, но и для конверсий, частотакоторых составляет до 68,5% [62].Лапароскопическийдоступприраспространенномаппендикулярномперитоните – опыт только лишь отдельных клиник [68,194,204,218]. Высокаячастота послеоперационных осложнений, противоречивые литературные данные,6единичныепубликациииотсутствиеубежденностисредихирурговвбезопасности и эффективности применения лапароскопических вмешательств прираспространенномаппендикулярномперитонитепослужилиповодомдляпроведения данного исследования.Цель исследованияУлучшениерезультатовлечениябольныхсраспространеннымаппендикулярным перитонитом на основе увеличения доли лапароскопическихвмешательств.Задачи исследования1.Провести анализ результатов лечения пациентов, оперированных по поводураспространенного аппендикулярного перитонита и выявить факторы рискаразвития послеоперационных интраабдоминальных абсцессов.2.Оценить эффективность и безопасность лапароскопических вмешательствпри распространенном аппендикулярном перитоните3.Провести сравнительный анализ развития послеоперационных осложненийпосле лапароскопических и открытых вмешательств, выполненных поповоду распространенного аппендикулярного перитонита.4.Определить варианты оптимального лапароскопического доступа припроведениилапароскопическойаппендэктомиипоповодураспространенного аппендикулярного перитонита.Научная новизнаНабольшомопытелапароскопическихвмешательствпоповодураспространенного аппендикулярного перитонита показана их эффективность ибезопасность.На основе сравнительного исследования определен оптимальный вариантлапароскопического доступа для выполнения лапароскопической аппендэктомиипри распространенном аппендикулярном перитоните.Теоретическая и практическая ценность работызаключается вувеличении доли применения лапароскопических технологий при лечении7пациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
