Диссертация (1174338), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В этой группе отмечено 2летальных исхода, что и обусловило общую цифру послеоперационнойлетальности во всей анализируемой группе.Оперированные пациенты были разделены на 2 клинические группысогласно проводимому тактическому подходу:I клиническая группа (лапароскопические вмешательства) – пациенты,оперированные по поводу распространенного аппендикулярного перитонита вобъеме лапароскопической аппендэктомии (n=231).34II клиническая группа (открытые вмешательства после диагностическойлапароскопии) – пациенты, оперированные по поводу распространенногоаппендикулярногоперитонита,которымвыполненалапаротомияпослеверификации диагноза распространенного перитонита при диагностическойлапароскопии (n=36).В первой клинической группе было выделено две подгруппы.
Даннаяподгруппа(n=116)лапароскопическогосформированадоступанадляоценкирезультатывлияниялечениявариантапациентомсраспространенным перитонитом в период с 2016-2017 гг. Первую подгруппусоставили37(31,9%)пациентов сраспространеннымаппендикулярнымперитонитом, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия,санация и дренирование брюшной полости из «классического» доступа срасположением портов по принципу триангуляции – тип 1 по SAGES. Вторуюподгруппу составили 79 (68,1%) пациентов, лапароскопическая аппендэктомия укоторых выполнена из доступа с расположением портов по принципусекторизации – тип 4 по SAGES [153].Принятие решение о выполнении лапаротомии после диагностическойлапароскопии принималось оперирующим хирургом до проведения выполнениянепосредственно оперативного приема.2.2. Терминология и классификацияПри проведении исследования использована классификация острогоаппендицита, предложенная в Национальных клинических рекомендациях поострому аппендициту (приложение №1) [52] и классификация вторичногоперитонита Савельева В.С.
(приложение №2) [19]. Критерием верификациидиффузного аппендикулярного перитонита считали: 1) наличие воспалительныхизмененийвчервеобразномотростке,соответствующихфлегмонозному,гангренозному аппендициту, перфорации отростка; 2) наличие воспалительногоэкссудата (серозно-фибринозного, гнойного или калового) в брюшной полости,занимающего от 3 до 5 анатомических областей брюшной полости. Критериями35верификации разлитого аппендикулярного перитонита считали: 1) наличиевоспалительныхизмененийвчервеобразномотростке,соответствующихфлегмонозному, гангренозному аппендициту, перфорации отростка; 2) наличиевоспалительного экссудата (серозно-фибринозного, гнойного или калового) вбрюшной полости, занимающего 6 и более анатомических областей).В соответствии с рекомендованной ВОЗ возрастной градацией пациентыбыли разделены на 4 группы: I группа – молодой возраст – моложе 45 лет; IIгруппа – зрелый возраст – 45 – 59 лет включительно; III группа – пожилой возраст– 60 – 74 года включительно; IV группа – старческий возраст – 75 лет и старше.ОценкафизическогоанестезиологическогостатусапациентаирискапроводиласьопределениесогласнооперационноклассификацииАмериканского общества анестезиологов (ASА) (приложение №3).Для оценки возможного исхода лечения распространенного перитонита вработе использованыинтраоперационноинтегральные балльныерассчитаныМангеймскийсистемы.индексВсем пациентамперитонита(МИП)(приложение №4), предложенный Linder M.
[160], шкала тяжести сепсисаВсемирного общества по неотложной хирургии (WSES) (приложение №5).Адекватность выбранного лапароскопического доступа оценена с учетоминтраоперационной картины распространенности перитонита в зависимости отвариантов распространения воспалительного экссудата в брюшной полости сучетом схемы, предложенной Луцевичем О.Э. (рисунок 1) [33].Для определения показаний к повторным хирургическим вмешательствам,например, релапаротомии или релапароскопии в работе использован индексбрюшнойполости(приложение№6)[48]ипрогностическийиндексрелапаротомии [192] (приложение №7).Послеоперационные осложнения подразделяли на интраабдоминальные,экстраабдоминальные и раневые [14,46]. Для оценки тяжести послеоперационныхосложненийосложнений,вработеиспользованапредложеннаяклассификацияClavien-Dindoпослеоперационных(приложение№8).36Интраабдоминальныепредставленыпослеоперационныевоспалительнымиосложненияпослеоперационнымивданнойработеинфильтратами,интраабдоминальными абсцессами, послеоперационным парезом кишечника,послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимостью, эвентрациямиорганов брюшной полости при отсутствии нагноения послеоперационной раны.Критериямивоспалительногопослеоперационногоинфильтратаслужилисочетание 2 или более следующих признаков, выявленных на 3-и суткипослеоперационного периода или позднее: 1) визуализация в правой подвздошнойобласти при ультразвуковом исследовании рыхлого инфильтрата с нечеткимиконтурами неоднородной эхоструктуры с преобладанием зон пониженнойэхогенности,изменениеформыинфильтратаприкомпрессиидатчиком,утолщение стенки толстой кишки; 2) отсутствие в центре инфильтратанеоднородного содержимого; 3) наличие среди элементов инфильтрата петлитонкой кишки, слепой, восходящего отдела ободочной кишки [3].
Пациентам сданнымпослеоперационнымантибактериальной терапииосложнениемпроизводиласьсменаи выполнялось динамическое ультразвуковоеисследование. Критериями интраабдоминальных абсцессов считали обязательноеналичие 2 следующих клинико-инструментальных признаков, выявленных на 3-исутки послеоперационного периода или позднее: 1) наличие в послеоперационномпериодегипертермии,синдромаССВР;2)гипоэхогенноеобразованиенеоднородной эхоструктуры с неровными контурами и эффектом дистальногопсевдоусиления эхосигнала по данным ультразвукового исследования.
Приобнаружении интраабдоминального абсцесса в зависимости от его размероввыполнялись следующие мероприятия: 1) до 3 см в диаметре – проводиласьантибактериальная терапия с динамическим ультразвуковым контролем; 2) 3-5 смв диаметре – пункция и санация гнойной полости; 3) более 5 см в диаметрепункцию и одномоментное дренирование. Критериями для выбора диаметрадренажа и количества дренажей были объем гнойной полости, характерсодержимого и безопасность траектории пункции. Решение о выборе доступа и37сама процедура выполнялась специалистами интервенционной службы [29].После проведенной манипуляции выполнялись ежедневные санации полостирастворами антисептиков до 2-3 раз в сутки и динамическое ультразвуковоеисследование.
Критериями удаления дренажей являлись – нормализациятемпературы тела на фоне проводимой антибактериальной терапии, отсутствиегнойного отделяемого по дренажу, остаточная полость не более 2 см по даннымконтрольногоультразвуковогоисследованияиданнымдренажнойфистулографии.Критерии динамической кишечной непроходимости (послеоперационногопареза кишечника) считали: 1) нарушение функции желудочно-кишечного тракта,проявляющиеся отсутствием перистальтики, газов, и стула на протяжении 3 днейпосле лапароскопической аппендэктомии или в течение 5 дней послелапаротомии [64,119,162,199]. В случае превышения вышеуказанных срокомситуация расценивалась, как послеоперационнная ранняя спаечная кишечнаянепроходимость и требовала установки назогастрального зонда, проведениядинамическогорентгеноконтрастногоисследования,соответствующейкорригирующей консервативной терапии.2.3. Методы обследованияВсе пациенты старше 50 лет осматривались на уровне приемного отделениятерапевтом, женщины обязательно осматривались гинекологом.
Физикальныеметоды обследования включали в себя сбор жалоб, анамнеза, данных осмотра(пальпации,перкуссии,аускультацииживота,показателейартериальногодавления, пульса, частоты дыхания, температуры тела). Обязательный комплекслабораторных исследований включал следующее показатели: общий анализкрови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группу крови и резусфактор, коагулограмму.
При картине абдоминального сепсиса обязательнымсчиталиопределенияуровняпрокальцитонина,С-реактивногобелка.Определение антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, реакция Вассерманавыполнялось в плановом порядке.38Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза наэтапедиагностикиострогоаппендицита,осложненногоперитонитом,выполнялось в условиях реального времени в диапазоне серой шкалы сиспользованием ультразвукового сканера VOLUSON 730 с набором линейных иконвексных датчиков 3,5, 7,5 и 15 МГц. Ультразвуковое исследование такжевыполнялось и в послеоперационном периоде для выявления послеоперационногоосложнения(послеоперационныхвоспалительныхинфильтратов,интраабдоминальных абсцессов), а также для оценки эффективности проводимоголечения (динамическая кишечная непроходимость).
При выявлении признаковинтраабдоминального абсцесса решался вопрос о возможности дренирования подконтролем ультразвуковой навигации.Данные всех пациентов были собраны и занесены в электронную базуданных согласно разработанному шаблону опросника. Факторы, которые былиподвергнуты статистическому анализу при проведении данного исследованияпредставлены далее: возраст; пол; наличие и характер сопутствующей патологии;срокзаболевания;вариантхирургическогодоступа(лапароскопическаяаппендэктомия, открытое вмешательство); время вмешательства (в дневное время,по дежурству); продолжительность хирургического вмешательства; степеньоперационно-анестезиологическогорискапоASA;уровеньпоказателейклинического и биохимического анализа крови; данные интраоперационнойревизии (локализация червеобразного отростка, наличие воспалительногоинфильтрата, периаппендикулярного абсцесса, морфологические изменениястенкичервеобразногораспространенностьотростка,перитонита,измененияхарактерикуполаколичествослепойкишки,воспалительногоэкссудата, наличие перистальтики, диаметр тонкой кишки); значения МИП, ИБП,ПИР, WSES; способы санации брюшной полости и объем используемогораствора; наличие у больного проявлений ССВР; наличие клинико-лабораторныхпризнаковполиорганнойнедостаточности;видисрокразвития39послеоперационных осложнений; проводимое лечение при развитии осложнений,уровень послеоперационной летальности, причина летального исхода.2.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
