Диссертация (1174338), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Методика выполнения аппендэктомии в лапароскопической группеВо время проведения диагностической лапароскопии и выполнениялапароскопическойаппендэктомиивработеиспользованывидеолапароскопические стойки фирмы «Karl Storz» (Германия), включающиесистему регистрации видеоизображения, ксеноновый источник света, системуподачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной ибиполярнойэлектрокоагуляции.Привыполнениилапароскопическойаппендэктомии манипуляции выполнялись с помощью инструментом диаметром5 мм (диссекторы, зажимы, ножницы и т.д.).Лапароскопическую аппендэктомию выполняли, используя два варианталапароскопического доступа (рисунок 2 и рисунок 3).
В основном по методикеGotz из «классического» варианта лапароскопического доступа, описанного в1983 году K Semm, что соответствует принципу триангуляции (тип 1 по SAGES)[153]. Аппендэктомия выполнялась с помощью трех портов, которые былиразмещены следующим образом: 10 мм троакар над пупком (параумбиликально),над лоном (10 мм) и в правом мезогастрии (5 мм) – рисунок 2.Рисунок 2 - Вариант «классического» доступа (тип 1 по SAGES) при остромаппендиците (А - схема; Б - операционное фото)40С 2016 года в работу включены пациенты, у которых для выполнениялапароскопической аппендэктомии применялся доступ, отвечающий принципусекторизации (тип 4 по SAGES). При данном варианте доступа оптический (10мм) троакар располагался над пупком (параумбиликально), в левой подвздошнойобласти (10 мм) и над лоном (5 мм) – рисунок 3.Рисунок 3 - Вариант доступа по принципу секторизации - тип 4 по SAGES (А схема; Б - операционное фото)Операцию выполняла операционная бригада, состоящая из трех человек:хирурга, ассистента, операционной сестры.
В горизонтальном положениипациента, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, с помощью иглыВереша накладывали карбоксиперитонеум до 10-12 мм. рт. ст. Далее выполняласьобзорнаявидеолапароскопиясцельюверификациираспространенногоаппендикулярного перитонита и исключения другой причины перитонита(гастродуоденальнаятерминальныйперфорация,илеит,распространенногоострыйгинекологическаяхарактерапанкреатит,патология).перитонитомПридивертикулит,подтвержденииинтраоперационнооцениваласьвозможность выполнения аппендэктомии с применением лапароскопическихтехнологий. В последующем под контролем лапароскопа устанавливалидополнительные троакары для манипуляторов. Методика расстановки троакаровописана ранее. Предпочтение отдавали «классическому» варианту доступа41(рисунок 2).
В последующем производили первичную санацию брюшной полости.Выпот из брюшной полости аспирировался и отправлялся для плановогомикробиологического исследования (предварительная санация). Далее телопациента перемешалось в положение Тренделенбурга с поворотом на левый бок.Данный прием позволял визуализировать полость малого таза и правуюподвздошную ямку. Далее оценивалась степень деструктивных измененийчервеобразного отростка, наличие или отсутствие инфильтрата, перфорациичервеобразного отростка, периаппендикулярного абсцесса, тифлита и степеньвыраженности пареза тонкой кишки.
Таким образом, определялась возможностьвыполнениялапароскопическойаппендэктомии.Послезавершениядиагностического этапа устанавливали дополнительные троакары (5 мм и 10 ммтроакары). Выбор доступа определялся оперирующим хирургом. Пересечениебрыжеечки червеобразного отростка в большинстве случаев выполнялось спомощью монополярной электрокоагуляция. Выявление периаппендикулярногоабсцесса на этапе разделения инфильтрата не являлось противопоказанием клапароскопической аппендэктомии. Обработка культи червеобразного отросткаосуществляласьлигатурнымметодом.Приперфорацииуоснованиячервеобразного отростка, а также при воспалительных изменениях купола слепойкишки, основание червеобразного отростка дополнительно перитонизироваликисетным и «Z»-образным интракорпоральным швом.
Удаленный аппендиксизвлекался из брюшной полости с помощью контейнера через 10 мм троакар. Впоследующемвыполняласьтщательнаясанациябрюшнойполостисиспользованием физиологического раствора или водного раствора хлоргексидина(окончательная санация). Предпочтение отдавали максимальной аспирациивводимого при санации раствора во избежание распространения последнего побрюшной полости. Для достижения данной цели активно использовалисьвозможности операционного стола за счет изменения положения тела пациента наоперационном столе.
Операция заканчивалась дренированием брюшной полоститолько в случаях перфорации червеобразного отростка или при разлитом гнойном42перитоните.Наличиераспространенногоаппендикулярногоперитонитавобязательном порядке требовало дренирования брюшной полости, однако выборколичества используемых дренажей (но не более трех) оставался за оперирующимхирургом. Операция завершалась десуфляцией и удалением троакаров подобязательным контролем «глаза».
Апоневроз в области установленных 10 ммтроакаров ушивался.2.5. Методика выполнения аппендэктомии в открытой группеВслучаях,когдараспространенностьюпридиагностическойперитонитапорешениюлапароскопиивответственныхсвязисхирурговвыполнялась лапаротомия, предпочтение отдавали выполнению срединнойлапаротомии.Аппендэктомияизсрединногодоступавыполняласьпообщепринятой методике, описанной во многих литературных источниках.2.6. Статистическая обработкаСтатистическая обработка материала выполнялась с использованиемсоответствующих функций Microsoft Excel 2016 и коммерческого программногообеспеченияStatistica13.3дляWindows(StatSoftInc.,USA).Данныепредставлены в виде средних значений и стандартных отклонений длянепрерывно нормально распределенных переменных, в виде медианы имежквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенныхнормально, а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальныхданных.
Анализ нормальности проводился с помощью теста КолмогороваСмирнова и Шапиро-Уилка. Для сравнения непрерывных переменных, имеющихнормальноераспределение,использовалсяt-критерийСтьюдентадлянезависимых выборок, для переменных, не имеющих нормальное распределение U-критерий Манна-Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивались сиспользованием критерия хи-квадрат или точного двустороннего критерияФишера. Значения р менее 0,05 считалось статистически значимым.
Полученныев ходе исследования данные анализировались согласно основным принципамдоказательной медицины [43].43ГЛАВА 3. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с острымаппендицитом, осложненным распространенным аппендикулярнымперитонитом3.1 Опыт внедрения лапароскопических вмешательств при лечениипациентов с острым аппендицитомС 2011 по 2017 гг. в клинике факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова оперативному лечению по поводу острого аппендицита (ОА)подверглись 2540 пациентов. Как отражение эволюции взглядов, тактическихподходов и активного внедрения лапароскопических технологий, этот периодвремени характеризуется сменой хирургических подходов в лечение пациентов сострым аппендицитом (диаграмма 1).Диаграмма 1 - Распределение оперативных вмешательств у пациентов,оперированных по поводу ОА.На диаграмме 1 представлено графическое соотношение количестваоткрытых и лапароскопических вмешательств при остром аппендиците в период с2011по2017год.Зауказанныйпериодвременилапароскопическаяаппендэктомия выполнена у 2418 (95,2%) пациентов с острым аппендицитом.44Операции из лапаротомного доступа были выполнены у 122 (4,8%) пациентов.
Кним мы также отнесли 73 (2,9%) пациента, которым во время операции последиагностическойлапароскопии(ДЛ)потребовалосьвыполнитьоткрытоевмешательство в объеме лапаротомии, аппендэктомии (ОАЭ). Распределениепациентовсострымаппендицитомвзависимостиотприменяемогохирургического вмешательства представлено в таблице 1.Таблица 1 - Распределение оперативных вмешательств у пациентов,оперированных по поводу ОА в зависимости от доступаГодыЛАЭОАЭВсегоЧисло больных (%)Число больных (%)2011331 (93,2%)24 (6,7%)3552012206 (94,9%)11 (5,1%)2172013210 (96,3%)8 (3,7%)2182014278 (97,5%)7 (2,5%)2852015210 (98,1%)*4 (1,9%)*2142016643 (93,2%)47 (6,8%)6902017540 (96,3%)21 (3,7%)561Всего2418 (95,2%)122 (4,8%)2540Примечание: * в отмеченный период доля лапароскопических технологийсоставила 98,1%Следует отметить, что на кафедре факультетской хирургии лечебногофакультета № 1 РНИМУ им Н.И. Пирогова лапароскопические вмешательствапри лечении пациентов с острым аппендицитом применяются, начиная с 2005 г.Число больных с острым аппендицитом, которые оперируются с применениемлапароскопических вмешательств, из года в год увеличивается.
Приведенные втаблице 1 данные наглядно демонстрируют стабильное увеличение долиэндовидеохирургическихоперацийприлечениипациентовсострымаппендицитом с 93,2% в 2011 году, до 96,3% в 2017 году. Данный период временихарактеризуется накопления опыта и внедрением в широкую практику метода нетолько при неосложненном аппендиците, но и для лечения пациентов сосложненными формами острого аппендицита, в том числе аппендикулярнымперитонитом (диаграмма 2).45В 2015 году доля лапароскопических вмешательств при лечении острогоаппендицита составила 98,1%. Количество выполненных открытых вмешательствс приобретением необходимого опыта из года в год неуклонно сокращалось.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
