Диссертация (1174338), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Реже, у 16 (12,03%) пациентов, воспалительный экссудат локализовался вполости малого таза, правой и левой подвздошных ямках, правом латеральномканале, между петлями кишечника, подпеченочном и поддиафрагмальномпространстве. Наиболее редко, у 12 (9,02%) пациентов воспалительный экссудатнаблюдался в полости малого таза, правой подвздошной ямке, правомлатеральном канале, левой подвздошной ямке, левом латеральном канале, междупетлями тонкой кишки, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.Распространение экссудата на левое подпеченочное и левое поддиафрагмальноепространство в проведенной работе не встречалось.Рисунок 5 - Распространенность воспалительного экссудата у пациентов с 1вариантом распространения (преимущественно в нижних отделах брюшнойполости, правом латеральном канале).75Проведенныйаппендикулярнымраспространениябольшинствеанализперитонитом133позволилвоспалительногослучаевэкссудатпациентовсвыделитьэкссудатапораспространялсяраспространреннымнесколькобрюшнойвобластьвариантовполости.Ввоспаленногочервеобразного отростка – правой подвздошной ямки, полость малого таза, влевую подвздошную ямку и в правый латеральный канал.
Такой вариантдиффузного перитонита встречался у 58,6% пациентов – вариант 1 (рисунок 5).Рисунок 6 - Распространенность воспалительного экссудата при 2 варианте(преимущественно в нижних отделах, правом латеральном канале и междупетлями тонкого кишечника).Реже воспалительный экссудат распространялся в область воспаленногочервеобразного отростка – правой подвздошной ямки, в полость малого таза, влевую подвздошную ямку, по правому латеральному каналу и межпетельно.Такой вариант диффузного перитонита встречался у 20,30% пациентованализируемой группы – вариант 2 (рисунок 6).Меньше всего наблюдение составили пациенты, у которых воспалительныйэкссудат распространялся в область воспаленного отростка – правой подвздошнойямки, в полость малого таза, в левую подвздошную ямку, правый латеральныйканал,межпетельно,правоеподпеченочноепространство,правое76поддиафрагмальноепространство.Такойвариантразлитогоперитонитавстречался у 12% пациентов анализируемой группы – вариант 3 (рисунок 7).Рисунок 7 - Распространение воспалительного экссудата при 3 варианте(преимущественно в нижних отделах, межпетельно, правом латеральном канале,под правым куполом диафрагмы и под печенью).С 2016–2017 г., в период, когда оценивалась распространенностьвоспалительногоэкссудата,последиагностическойлапароскопииприверификации распространенного перитонита открытое вмешательство быловыполнено 17 (12,8%) пациентам, лапароскопическая аппендэктомия у 116(87,2%) пациентов.
Все пациенты, которым выполнено открытое вмешательство,были оперированы из доступа с расположением портов по принципусекторизации(типвоспалительного4поэкссудатаSAGES).вслучаяхПервыйвариантвыполненияраспространенияаппендэктомииизлапаротомного доступа встречался наиболее часто и составил 35,3%. Второйвариант распространения воспалительного экссудата встречался у 23,5%.
В 23,5%случаях встречался третий вариант.Таким образом, у подавляющего числа пациентов с аппендикулярнымперитонитом встречается 1 и 2 вариант распространения воспалительногоэкссудата. В то время как в группе пациентов, которым после этападиагностическойлапароскопиивыполненооткрытоевмешательство77значительную часть наблюдений составили пациенты со вторым и третьимвариантом распространения воспалительного экссудата.Таким образом, из 79 пациентов, оперированных из доступа секторизация(тип 4 по SAGES), на основании проведенного анализа вовлеченных в перитонитобластей было показано, что адекватно произвести санацию брюшной полости безиспользования дополнительного троакара и рабочего инструмента в верхнемэтажебрюшнойполости,аименновправомподдиафрагмальномиподпеченочном пространстве невозможно. Учитывая, что третий вариантраспространения воспалительного экссудата встречался у 12,03% пациентов,оперированных с применением лапароскопических технологий, и у 23,5%пациентов, которым выполнена конверсия лапароскопического доступа, тоактуальным становиться вопрос об адекватности лапароскопической санациибрюшной полости у данной категории пациентов.
Для проверки данной гипотезымы сравнили результаты лечения пациентов в зависимости от применяемоговарианталапароскопического доступа поколичеству послеоперационныхинтраабдоминальных осложнений.5.2 Общая характеристика пациентов в зависимости от применяемоголапароскопического доступа«Классический» вариант лапароскопического доступа (тип 1 по SAGES)(рисунок 8) внедрен в повседневную хирургическую практику на кафедрефакультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова.Вариантом стандартного лапароскопического доступа при лапароскопическойаппендэктомии в городской клинической больницы № 29 им Н.Э. Баумана ДЗМдлительное время считался вариант доступа секторизации – тип 4 по SAGES(рисунок9).Окончательноерешениевыборавозможноговарианталапароскопического доступа оставалось за оперирующими хирургами.Сцельюизученияэффективностивышеуказанныхвариантовлапароскопического доступа проведен анализ результатов хирургическоголечения 116 (87,2%) пациентов, которым за период с 2016 по 2017 год выполнена78лапароскопическая аппендэктомия с использованием двух вариантов доступа.Пациенты, которым в анализируемый период выполнено открытое вмешательствобыли исключены из данного анализа – 17 (12,8%).Первуюгруппусоставили37(31,9%)пациентов,которыебылиоперированны из «классического» варианта доступа (рисунок 8).
При проведениисанации брюшной полости установки дополнительных троакаров во времяоперации в данной группе пациентов не требовалось. Вторую группу составили79 (68,1%) пациентов, оперированных с использованием доступа секторизация(рисунок 9).Рисунок 8 - «Классический» доступ Рисунок 9 - Расстановка троакаров по- триангуляцияпринципу секторизацияИз 37 (31,9%) пациентов, оперированных с применением «классического»лапароскопического доступа, преобладали лица мужского пола – 21 (56,7%),женщин было 16 (43,2%). При гистологическом исследовании удаленногочервеобразногоотросткаизменения,характерныедляфлегмонозногоаппендицита, выявлены у 12 (32,4%) пациентов, гангренозного аппендицита у 13(35,1%) пациентов.
Перфорация червеобразного отростка имела место у 12(32,4%) пациентов.Из79(68,1%)пациентов,оперированныхсприменениемлапароскопического доступа с расстановкой портов по принципу секторизации,наибольшее число наблюдений составили мужчины – 47 (59,5%), женщин было7932 (40,5%). Изменения в стенке червеобразного отростка, характерные дляфлегмонозного аппендицита отмечены у 22 (27,8%) пациентов, гангренозногоаппендицита у 32 (40,5%) пациентов. Перфорации червеобразного отростка имеламесто у 25 (31,6%) пациентов.Средний возраст в группе пациентов, оперированных из «классического»доступа, составил 41,43±20,62, во второй группе 44,87±17,57 (р=0,929).Диаграмма 8 - Распределениепациентов по полу(«классический» доступ)Диаграмма 9 - Распределениепациентов по полу(доступ секторизация)Как видно из представленных диаграмм (8; 9; 10) в группах преобладалипациенты мужского пола (56,7% и 59,5%) и деструктивные изменениячервеобразного отростка, в наибольшей степени соответствующие остромугангренозному аппендициту (35,1% против 40,5%).
Различий в группах по полу,возрасту и форме острого аппендицита не выявлено (р>0,05).У 29 (78,4%) пациентов первой группы перитонит был диффузный, 8(21,6%) пациентов разлитой. При анализе пациентов, которым лапароскопическаяаппендэктомия выполнена доступом в левой подвздошной области, у 68 (86,1%)пациентов перитонит был диффузным, у 11 (14%) пациентов имел место разлитойхарактер перитонита. Статистически значимой разницы между группами взависимости от распространенности перитонита в группах не получено (р=0,189).80Диаграмма 10 - Распределение пациентов в группах по форме ОА в зависимостиот варианта лапароскопического доступа.Операционно-анестезиологический риск в группах не отличался (р=0,546).В группе пациентов, которые были оперированы из «классического» доступа,продолжительность заболевания была выше и составила в среднем 43,81 ± 32 часапротив 36,5±21,7 часа в группе пациентов, оперированных доступом секторизация(р=0,149).При сравнении групп пациентов по значениям МИП (21±6,25 против20±4,94 балла; р=0,286) и прогностической шкале WSES (4,13±1,93 против 3,86 ±1,59 балла; р=0,804) статистически значимой разницы нами не получено.Продолжительность госпитализации в первой группе и во второй группестатистически не отличалась (р=0,449) и составила в среднем (6,7±2,7 против7,3±4 койко-дня).Длительность операции в первой группе была более продолжительной исоставила в среднем (90,4±40,2 против 84,3±37 минут, р=0,424).
Несмотря наотсутствие статистически значимых различий между группами пациентов,следует отметить, что пациенты, которые были оперированы из «классического»доступа имели более высокие показатели Мангеймского индекса перитонита,шкалы тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложной хирургии (WSES) идлительности заболевания.81Таким образом, анализируемые группы были сопоставимы по полу,возрасту, форме острого аппендицита, срокам заболевания, распространенности итяжести перитонита по МИП и WSES.5.3Оценкарезультатовхирургическоголеченияпациентоввзависимости от лапароскопического доступаВ группе пациентов, которые были оперированы «классическим» доступом(тип 1 по SAGES), послеоперационные осложнения возникли у 8 пациентов, чтосоставило 21,6%.
В группе пациентов, оперированный доступом секторизация(тип 4 по SAGES) послеоперационные осложнения возникли у 34 (43%)пациентов. Структура послеоперационных осложнений в зависимости отприменяемого доступа представлена в таблице 7.Таблица 7 - Структура послеоперационных осложнений в зависимости от доступаОсложненияИнтраабдоминальные:ИнтраабдоминальныйабсцессВоспалительныеинфильтратыПарезПослеоперационнаяранняя спаечная кишечнаянепроходимостьЭкстраабдоминальныеЛегочныеСССРаневые:Раневая инфекцияВсего«Классический»(n=37)4 (10,8%)0Секторизация(n=79)23 (29,1)9 (11,4%)Р0,0340,0331 (2,7%)7 (8,9%)0,4323 (8,1%)06 (7,6%)1 (1,3%)0,9240,4924 (10,8%)3 (8,1%)1 (2,7%)8 (10,1%)8 (10,1%)00,9110,5890,14308 (21,6%)3 (3,8%)34 (43%)0,2300,037Из представленной таблицы видно, что послеоперационные осложнения вгруппе пациентов, оперированных доступом секторизация, встречались чаще(21,6% против 43%) и поэтому группы подвергнуты детальному анализу (таблица8).82Таблица 8 - Характеристика пациентов с послеоперационными осложнениями вгруппах в зависимости от варианта доступаПараметры«Классический»СекторизацияР(n=8)(n=34)Возраст (годы)57,1 ± 27,6248,9 ± 16,240,267Сроки заболевания45,66 ± 24,7645,97 ± 22,280,972(часы)Распространенность5,33 ± 1,54,93 ± 1,360,455перитонита(области)ASA (баллы)2,55 ± 0,722,87 ± 0,610,202Времяоперации102,22 ± 34,1994,35 ± 42,790,616(мин)Продолжительность9,11 ± 2,9310,45 ± 4,380,396госпитализации(дни)МИП (баллы)26,66 ± 6,0823,09 ± 4,10,047*WSES (баллы)6 ± 1,584,96 ± 1,640,049*Примечание: * р<0,05 считалось статистически значимымДетальный анализ послеоперационных осложнений не выявил различиймежду пациентами с послеоперационными осложнениями в группах по возрасту,полу,продолжительностизаболевания,распространенностиперитонита,операционно-анестезиологическому риску и продолжительности госпитализации,прогностическому индексу релапаротомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
