Диссертация (1174338), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Однако тяжесть перитонита иинтраабдоминальнойинфекцииупациентовспослеоперационнымиосложнениями, оперированных из классического варианта лапароскопическогодоступа была достоверно выше и составила для значений МИП (26,66±6,08против 23,09±4,1 баллов (р<0,05)), для шкалы WSES (6±1,58 против 4,96±1,64балла (р<0,05)), при этом послеоперационные осложнениям в данной группевстречались значительно реже (21,6% против 43% (р=0,037)).Частота развития интраабдоминальных осложнений в группе пациентов,оперированных с применением доступа секторизация, была достоверно выше - 23(29,1%), по сравнению с группой «классического» доступа - 4 (10,8%) (р=0,034).Самымичастымиинтраабдоминальнымиосложнениямибылиинтраабдоминальные абсцессы, которые развились у 9 (7,7%) пациентов.
Все83пациенты были оперированы из доступа секторизация. Разница в частоте развитияинтраабдоминальных абсцессов в группах также была достоверной (р=0,033).Таблица 9 - Характеристика послеоперационных осложнений в группах взависимости от доступа по классификации Clavien-DindoОсложнения поКлассическийСекторизацияРClavien-Dindo(n=37)(n=79)I03 (3,8%)0,550II8 (21,6%)26 (32,9%)0,214III05 (6,3%)0,175IIIА01 (3%)0,492IIIB04 (11,8%)0,304IV00V00Всего8 (21,6%)34 (43%)0,037Согласно классификации Clavien-Dindo послеоперационные осложнения ванализируемых группах распределились следующим образом: осложнения I ст.отмечены у 3 пациентов (3,8%); II ст. у 34 (29,3%), III ст. у 5 пациентов (4,3%).Характеристика послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo приведена втаблице 9. Из представленной таблицы 9 видно, что в группе пациентов,оперированных из «классического» доступа, осложнения Clavien-Dindo III ст. невстречались, в то время как в группе пациентов, оперированных из доступасекторизация, они отмечены в 5 случаях.
При этом осложнения Clavien-Dindo IIIст. были представлены во всех случаях интраабдоминальными абсцессами. Вовсех 5 случаях пациенты были повторно оперированы. В 4 случаях выполненарелапароскопия (IIIВ ст.). В 2 случаях абсцессы располагались в подпеченочномпространстве, в одном случае в правом поддиафрагмальном пространстве, в 1случае в малом тазу.
В группе пациентов, оперированных из «классического»доступа, данное осложнение за анализируемый период времени не встречалось. В1 случае выполнено дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем (IIIАст.), т.к. абсцесс с учетом ультразвуковой картины превышал 5 см в диаметре. Вовсех описанных случаях решение вопроса о пункции или дренированиипринималось специалистом интервенционной службы.84В 4 случаях интраабдоминальные абсцессы не превышали 3 см (по даннымультразвуковой диагностики) и не потребовали повторного хирургическоговмешательства. Данные пациенты пролечены консервативно и расценены, какосложнение Clavien-Dindo II ст.Такимобразом,послеоперационныеинтраабдоминальныеабсцессыразвились у 9 (11,8%) пациентов, оперированных доступом секторизация.Объяснить увеличение числа послеоперационных осложнений у пациентов,оперированных доступом секторизация (тип 4 по SAGES), преимущественно засчет интраабдоминальных осложнений, возможно тем, что данный доступ неотвечает требованиям, предъявляемым к лечению пациентов с распространеннымаппендикулярным перитонитом в связи с невозможностью проведения адекватнойсанации брюшной полости.
Выполнение аппендэктомии из доступа секторизацияувеличивает вероятность послеоперационного осложнения (р=0,037) и являетсяфакторомрискаразвитиявпослеоперационномпериодеосложнений,преимущественно за счет интраабдоминальных.Для анализируемых групп пациентов в работе также рассчитано ОШразвития послеоперационных осложнений.
В результате проведенных расчетовОШ составило 2,8 (95% ДИ - 1,02; 3,86). Можно сделать вывод, что вариантлевостороннего доступа (тип 4 по SAGES) является фактором риска развитияпослеоперационных интраабдоминальных осложнений и увеличивает рискразвития в послеоперационном периоде осложнений в 2,8 раза (95% ДИ - 1,02;3,86).Таким образом, у больных с острым аппендицитом, осложненнымраспространенным перитонитом, выполнение лапароскопической аппендэктомиииз «классического» доступа снижает частоту развития в послеоперационномпериоде послеоперационных осложнений почти в 2,69 раза по сравнению слевостороннимрасположениеминструментальныхсекторизации) с 29,1% до 10,8% (р=0,034).портов(принцип85Подводя итог, можно заключить, что у 79 (68%) пациентов из 116 больных,оперированных по поводу распространенного аппендикулярного перитонита,левосторонний доступ оказался неадекватным распространенности перитонита,что повлекло за собой увеличение в послеоперационном периоде случаевразвитияпослеоперационныхинтраабдоминальныхосложнений,абсцессов.преимущественноПроведенныйанализзасчетпоказывает,чтоиспользование левостороннего доступа при аппендикулярном перитоните непозволяет адекватно провести санацию брюшной полости, преимущественно засчет правого поддиафрагмального пространства, а положение Тренделенбурга,применяемое при лапароскопической аппендэктомии, позволяет воспалительномуэкссудату перемещаться преимущественно по задней поверхности в наиболеенизкорасположеннуюподдиафрагмальноеточкупространство.брюшнойПоэтому,полости,всекоторойоперациипоявляетсяповодуосложненного аппендицита необходимо выполнять из «классического» доступа(тип 1 по SAGES).
В противном случае для проведения адекватной санациибрюшной полости из доступа в левой подвздошной области необходимоиспользовать дополнительные троакары. Вариабельность лапароскопическогодоступа следует рассматривать только в случае применения лапароскопическихтехнологий у беременных [63].86ЗАКЛЮЧЕНИЕАктивноепоследующимразвитиевнедрениемэндовидеохирургическоговклиническуюоборудованияпрактикуслапароскопическихтехнологий, начавшееся в начале 90-х годов, продолжается и по настоящее время.Появление изображения нового поколения, разнообразия лапароскопическихинструментов, а также новых способов воздействия на ткани сопровождаетсянакоплениемопыта,позволяярасширитьпоказаниякиспользованиюлапароскопических технологий. Таким примером в настоящее время могутслужить ставшие уже стандартными лапароскопические резекции толстой кишкии желудка, которые выполняются во всем мире [51].
Несмотря на это, именнонеотложная лапароскопическая хирургия сегодня представляет собой наиболеесложныйинаиболееобсуждаемыйразделэндоскопическойхирургии.Многолетний период развития эндовидеохирургии сопровождается сменойпарадигм и активным поиском ответов на вопросы. Наибольшее числоразногласийкасаютсявопросовбезопасностииэффективностилапароскопического доступа при лечении пациентов с распространеннымиформами перитонита.
Аппендикулярный перитонит не является исключением[25]. Существующие локальные приказы не запрещают использовать для этихцелей лапароскопические технологии [15]. Однако окончательного решения поданному вопросу в настоящее время нет, что подтверждается единичнымипубликацияминаэтутемувлитературе[21,81,218].Сдерживаютлапароскопические вмешательства при остром аппендиците литературные данныео росте в послеоперационном периоде частоты интраабдоминальных осложнений[156,204]. Еще в начале 21 века были опубликованы первые работы о том, чтолапароскопическая аппендэктомия приводит к увеличению частоты развитияпослеоперационных осложнений, преимущественно за счет интраабдоминальныхабсцессов по сравнению с открытой аппендэктомией в среднем в 3 раза (4,77%против 2,77%), в то время как частота раневой инфекции наоборот уменьшается(0,47% против 0,62%) [205].
Однако, несмотря на все предостережения, не стоит87забывать и опреимуществами.том, чтоКлапароскопические вмешательства обладают ипреимуществамлапароскопическоговмешательстваотносятся: малоинвазивность доступа, возможность проведения адекватнойсанации брюшной полости под визуальным контролем, снижение риска раннейспаечной кишечной непроходимости, а самой главное раневых осложнений [60].Частотапослеоперационныхинтраабдоминальныхабсцессовподаннымлитературы при применении лапароскопических технологий у пациентов саппендикулярным перитонитом составляет 7,2% [218].Наоснованиисобственногомноголетнегоопытаприменениялапароскопических вмешательств при остром аппендиците и анализа полученныхрезультатов, целью нашего исследования стало улучшение результатов леченияпациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом на основеувеличения доли лапароскопических вмешательств.В основу данного исследования положен многолетний опыт двух лечебныхучреждений города Москвы (ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 имН.Э.
Баумана ДЗМ» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4 ДЗМ»),которые являются клиническими базами коллектива кафедры факультетскойхирургии№1лечебногофакультетаРоссийскогонациональногоисследовательского медицинского университета Н.И. Пирогова. В исследованиипроанализированпутьотпервыхлапароскопическихоперацийприраспространенном аппендикулярном перитоните до их широкого применения вусловиях данных клиник.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
