Диссертация (1174338), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Исходя изполученных данных, можно сделать вывод, что вариант лапароскопическогодоступа с расположением инструментальных портов в левой подвздошнойобластиявляетсяфактороминтраабдоминальныхосложненийрискаиразвитияувеличиваетпослеоперационныхчастотупослеоперационном периоде осложнений в 2,69 разаразвитиявпо сравнению с«классическим» доступом с 10,8% до 29,1% (р=0,034).Таким образом, следует заключить, что расположение инструментальныхпортов при выполнении лапароскопической аппендэктомии у больных сраспространеннымаппендикулярнымперитонитомимеетпринципиальное93значение, сказывающееся на частоте развития послеоперационных осложнений.Проведенныйанализпоказывает,чтоиспользованиеупациентовсаппендикулярным перитонитом доступа секторизация не позволяет адекватнопровести санацию брюшной полости, преимущественно за счет правогоподдиафрагмальногопространства.Поэтомувсеоперациипоповодуосложненного аппендицита необходимо выполнять из «классического» варианталапароскопического доступа.
В противном случае необходимо использоватьдополнительные троакары.В заключение необходимо отметить, что при отсутствии противопоказанийк применению лапароскопических технологий всем пациентам с острымаппендицитом целесообразно выполнять диагностическую видеолапароскопию,которая позволит окончательно определить распространенность перитонита ивозможность выполнения лапароскопического вмешательства.Среди противопоказаний для применения лапароскопических вмешательствпри аппендикулярном перитоните целесообразно выделять абсолютные иотносительные противопоказания.
Абсолютными противопоказаниями следуетсчитать: септический шок, крайнюю тяжесть состояния пациента (ASA V)выраженную интраабдоминальную гипертензия и компартмент-синдром (II – IVст.повышениявнутрибрюшногодавления(ВБД).Относительнымипротивопоказаниями следует считать: тяжесть состояния пациента (ASA IV),ожидаемый выраженный спаечный процесс в брюшной полости, невыраженнаяинтраабдоминальная гипертензия (1 степень повышения ВБД).В большинстве случаев данного исследования показания к открытомувмешательствупоследиагностическойлапароскопиибылиопределеныоперирующими хирургами. Проведенный анализ данных пациентов показалдостоверную разницу в частоте развития послеоперационных осложнений вгруппах, преимущественно за счет раневых и экстраабдоминальных осложнений,а также за счет осложнений III-IV ст.
по Clavien-Dindo. На основании результатовпроведенной работы были выделены следующие критерии для открытых94вмешательств: невозможность механической санации брюшной полости (трудноснимаемый фибрин, фекальные массы, отсутствие необходимого опыта),невозможностьприменениемустраненияисточникалапароскопическихаппендикулярноготехнологийввидуперитонитасгнойно-деструктивныхизменений, выраженный парез кишечника (отсутствие «рабочего пространства»),выраженный спаечный процесс.95ВЫВОДЫ1. Лапароскопические вмешательства при распространенном аппендикулярномперитоните эффективны, безопасны и не сопровождаются статически значимымувеличением частоты послеоперационных интраабдоминальных абсцессов.2.
ЛАЭ при распространённом аппендикулярном перитоните сопровождаетсядостоверным снижением частоты послеоперационных осложнений (29,4% против72,2%, р<0,05) и сокращением сроков стационарного лечения (7,7 против 12,1койко-дня, р<0,001) по сравнению с открытым вмешательством.3. ЛАЭ при распространённом аппендикулярном перитоните достоверноприводиткснижениюпослеоперационныхчастотыосложненийтяжелых(р<0,05)(Clavien-DindoпосравнениюIII-IVсст.)открытымвмешательством.4.Выполнение вмешательства через «классический» вариант доступа ссоблюдениемпринципатриангуляциисопровождаетсяснижениемпослеоперационных осложнений в 2,69 раза по сравнению с левостороннимдоступом инструментальных портов и принципом секторизации с 29,1% до 10,8%(р=0,034)96ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИОперативное вмешательство при клинической картине распространенногоаппендикулярного перитонита при отсутствии абсолютных противопоказаний ккарбоксиперитонеумуследуетначинатьспроведениядиагностическойлапароскопии, которая позволит окончательно определить распространенностьперитонита и возможность выполнения лапароскопического вмешательства.Следует стремиться к выполнению ЛАЭ при распространенном перитоните,т.к.
отношение шансов для риска развития послеоперационного осложнения упациентов, которым выполнена открытая операция после диагностическойлапароскопии в 6,2 раза выше (95% ДИ-2,85; 13,62).При проведении ЛАЭ при распространенном аппендикулярном перитонитерасположение инструментальных портов должно следовать «классическому»принципу триангуляции (тип 1 по SAGES). Несоблюдение данного принципа врасположении портов является фактором риска развития послеоперационногоосложнения и увеличивает частоту развития в послеоперационном периодеосложнений в 2,8 раза преимущественно за счет развития послеоперационныхинтраабдоминальных абсцессов (95% ДИ-1,02; 3,86).Факторамивысокогорискаразвитияпослеоперационныхинтраабдоминальных абсцессов при проведении ЛАЭ при распространенномперитоните являются (средняя сила корреляции): шкала тяжести сепсиса WSESболее 4 баллов, МИП более 25 баллов, наличие перфорации отростка,длительностьзаболеванияболее24часов,чтотребуетдинамическоголабораторного и инструментального мониторинга в послеоперационном ведениипациента97СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАБТ – антибактериальная терапияВБД – внутрибрюшное давлениеДИ – доверительный интервалДЛ – диагностическая лапароскопияИАИ – интраабдоминальная инфекцияИБП – индекс брюшной полостиИМТ – индекс массы телаКОЭ – колониеобразующая единицаЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомияМИП – Мангеймский индекс перитонитаОА – острый аппендицитОАЭ – открытая аппендэктомияОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапииОШ – отношение шансаПИР – прогностический индекс релапаротомииРП – распространенный перитонитССВР – синдром системной воспалительной реакцииWSES - Шкала тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложной хирургии(WSES)98СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Альперович, Б.И. Устройство для дренирования брюшной полости / Казанцев,Н.И. // Вестник хирургии. – 1995. – №3–4. – С. 942. Аминев А.М. О лечебном значении перитонеоскопии / Радушевская Л. И. //Вестник хирургии. – 1939. – №5. – С. 415-418.3. Андреев,А.В.Малоинвазивныечрезкожныевмешательстваподультразвуковым контролем у больных с осложнениями острого аппендицита /Приходько,А.Г.,Щербина,И.И.,Половинко,И.Н.//Медицинскаявизуализация. ‒ 2005.
‒ №4. ‒ С. 56-604. Бабуришвили, А. Г. «Технологическая» классификация миниинвазивныхопераций / Панин, С. И., Пироженко, П. А. // Хирургия. – 2009. – № 7. – С. 29–32.5. Блувштейн, Г.А. Релапароскопия и релапаротомия в хирургическом леченииосложнений после лапароскопической и открытой холецистэктомии /Хильгияев, 3.X.
// Эндоскопическая хирургия. – 2003. – №5 – С. 18–19.6. Борисов, А. Е. Структура летальности при острых хирургических заболеванияхорганов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ееснижении / Левин, Л. А., Пешехонов, С. И. // Эндоскопическая хирургия. –2009. – № 1. – С. 87–88.7. Буянов, В.М. Программированная санационная видеолапароскопия прираспространенном перитоните / Родоман Г.В., Лаберко, Л.А., Соколов, А.А.,Коротаев, А.Л., Хусейн, Н.А. // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – №1.
– С.13-158. Власов,А.А.Профилактикапослеоперационныхосложненийпридеструктивном аппендиците и тифлите / Окунев, Н.А., Сараев, В.В., Степанов,Ю.П. // Вестник хирургии И.И. Грекова. – 2004. – Т. 163, – №5. – С. 60–64.9. Вторенко, В.И. Лапароскопическая аппендэктомия: анализ 10-летнего опыта /Владыкин, А.Л., Фомин, В.С., Локтев, В.В., Колотилин, В.Д., Никитин, В.Е.,99Розумный, И.А., Стручков, В.Ю. // Хирургическая практика. – 2015. – №1.
– Р.44-49.10.Глянцев, С.П. Пионеры применения эндоскопического метода в отечественнойхирургии / Оловянный В.Е., Орловский, А.С., Орлов, Г.А., Аминев, А.М. //Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №6. – С. 3-8.11.ГоловковаИ.Г.Рольлапароскопиивпослеоперационного перитонита в неотложнойдиагностикеиабдоминальнойлечениихирургииАвтореферат дисс. канд. мед наук. Хабаровск. – 2006. – 26 с.12.Гостищев, В.К. Перитонит / Сажин В.П., Авдовенко А.Л. // М.: ГЭОТАР- МЕД.– 2002.
– 236 с.13.Григорьев С.Г. Перитонит. // Самара. – 2007. – 118 с.14.Григорьев, Е.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике илечению острого перитонита / Совцов, С.А, Кривцов, Г.А, Плоткин, Л.Л,Прибыткова, О.В. М. – 2017. – 91 c15.Гумеров,А.А.,аппендикулярномМетаболическиеперитонитеуииммунологическиедетей,измененияосложнённомприполиорганнойнедостаточностью / Миронов, П.И., Викторов, В.В., Викторова, Т.В. // Вестникхирургии.
– 1997. – № 5. – С. 61-64.16.Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Дедов К.А., Чундукова М.А., Залихин Д.В.,Аль-Машат Н.А., Ярустовский П.М. Видеолапароскопические операции внеотложной детской хирургии / Поддубный И.В., Дедов К.А., Чундукова М.А.,Залихин Д.В., Аль-Машат Н.А., Ярустовский П.М. // Детская хирургия. – 2000.– № 4. – С.15-17.17.Ермолов,А.С.Профилактикараннихпослеоперационныхосложненийлапароскопической аппендэктомии / Левитский, В.Д., Гуляев, А.А., Рогаль,М.Л., Ярцев, П.А // Журнал им. Н.В.
Склифосовского «Неотложнаямедицинская помощь». – 2012. – №3. – С. 51−55.18.Ерюхин И. А. Хирургия гнойного перитонита // Consilium Medicum. Хирургия.– 2008. – № 1. – С. 43–48.10019.Затевахин, И.И. Абдоминальная хирургия / под редакцией Кириенко, А.И.Кубышкина, В.А. // ГЭОТАР- Медиа. – 2017. – 912 с20.Затевахин,И.И.Неотложнаяабдоминальнаяхирургия(практическоеруководство для практикующего врача) / Под редакцией Затевахина, И.И.,Кириенко, А.И., Сажина, А.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
