Диссертация (1174338), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Число больных с острым аппендицитом, которыеоперируются с применением лапароскопических вмешательств, из года в годувеличивается. В настоящее время на кафедре факультетской хирургии №1лечебного факультета всем пациентам с острым аппендицитом рутинновыполняют лапароскопическая аппендэктомия, которая является операциейвыбора. Доля применения лапароскопических вмешательств составляет 98,1%. Вслучаяхвыявленияаппендикулярногоперитонитаколичествооткрытыхвмешательств с каждым годом также неуклонно сокращается. Если в 2011 году88после диагностической лапароскопии при распространенном аппендикулярномперитоните у 12 (3,94%) пациентов выполнено открытое вмешательство, то в 2017году общее число открытых вмешательств сократилось до 3 случаев и составило0,5%.
Указанный период характеризуется накопления опыта и внедрением вширокую практику метода не только при неосложненном аппендиците, но и длялечения осложнённых форм острого аппендицита, в том числе аппендикулярнымперитонитом.В период с 2011 по 2017 гг. в вышеуказанных клиниках по поводу острогоаппендицита находились на лечении и были оперированы 2540 пациентов.Лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 2418 (95,2%) пациентов,открытая аппендэктомия выполнена у 122 (4,8%) пациентов, 73 пациента изкоторых, это пациенты, которым во время операции после диагностическойлапароскопии потребовалось выполнить лапаротомию, аппендэктомию.
Изобщего числа больных с острым аппендицитом, оперированных в период с 2011по 2017 гг. у 1087 (42,79%) пациентов был диагностирован аппендикулярныйперитонит. У 816 (75,1%) пациентов выявлен местный перитонит. У 271 (24,9%)пациента выявлен распространенный перитонит, т.е. в каждом четвертом случае.Долялапароскопическихвмешательств в лечении острогоаппендицита,осложненного распространенным перитонитом, по нашим данным составила85,2%. Следует заметить, что у 267 (98,5%) пациентов операция начата сприменения лапароскопических технологий, при этом на этапе диагностическойлапароскопиипациентынеимелиабсолютныхпротивопоказанийкмалоинвазивному вмешательству.
Однако у 36 (13,4%) после диагностическойлапароскопиипредшествующейбылавыполненадиагностическойлапаротомия,лапароскопииаппендэктомия.открытаяБезаппендэктомиявыполнена у 4 (1,47%) пациентов с распространенным перитонитом. Во всехслучаях пациенты поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, стерминальной стадией перитонита, в состоянии септического шока и былиоперированы в объёме лапаротомии, аппендэктомии.
В этой группе отмечено 289летальных исхода, что и обусловило общую цифру послеоперационнойлетальности во всей анализируемой группе. Пациенты, которым исходновыполнена открытая аппендэктомия были исключены из последующего анализа.Одним из главных методологических вопросов, стоявших в данной работе,был вопрос, насколько объективным может быть сравнение результатов междугруппами лапароскопических вмешательств и открытых.
Осознавая кажущуюся«несравнимость» открытой операции после выполненной диагностическойлапароскопии с лапароскопической аппендэктомией, мы пришли к заключению,что для такого сравнения есть все основания. Во-первых, в сравнительный анализбыли включены только пациенты, подвергнутые изначальной диагностическойлапароскопии, т. е.
не имеющие исходно абсолютных противопоказаний клапароскопическому вмешательству. Во-вторых, при сравнительном анализетяжести перитонита на основе шкал установлено, что группа лапароскопическихвмешательств и группа открытых вмешательств были сопоставимы по тяжестиперитонита. Не отличались группы и по другим клиническим и демографическимпараметрам. Единственным достоверным отличием между группами былобольшее число перфоративных форм аппендицита в открытой группе. Однакопроведенное ранее исследование показало, что перфорация отростка не являетсясамостоятельным фактором риска развития послеоперационных осложнений [97].Принимая во внимание вышеизложенные факты, мы сочли возможным провестисравнительный анализ групп пациентов в зависимости от доступа.При анализе результатов лечения пациентов (n=267) выявлено, чтопослеоперационные осложнения развились у 94 пациентов и составили 35,2%.Наиболее часто в послеоперационном периоде встречались интраабдоминальныеосложнения, которые наблюдались у 60 пациентов и составили 22,5%.
Режевстречались экстраабдоминальные осложнения, которые развились в 30 (11,2%)случаях. Из экстраабдоминальных осложнений наиболее часто встречалисьосложнения со стороны органов дыхания, которые отмечены у 24 (8,9%)пациентов. Раневая инфекция имела место у 14 (5,2%) пациентов.90Частота послеоперационных осложнений в группе лапароскопическихвмешательств составила 29,4% (n=68), что достоверно ниже по сравнению сгруппой открытых вмешательств– 72,2% (n=26).Приэтом группалапароскопических операций и группа открытых вмешательств достоверно неотличались ни по МИП, ни по шкале тяжести сепсиса (WSES SSS). В группеоткрытыхвмешательствпреобладалипациентысраневыми(27,7%)иэкстраабдомнальными послеоперационными осложнениями (36,1%). В то времякаквгруппепациентов,оперированныхвобъемелапароскопическойаппендэктомии, послеоперационные раневые и экстраабдоминальные осложнениясоставили лишь 1,7% и 7,4% соответственно (р<0,05).
Таким образом,лапароскопическую аппендэктомию при распространенном аппендикулярномперитоните следует рассматривать как эффективное и безопасное вмешательствосчастотойоткрытыхвмешательств(13,4%)инизкимуровнемпослеоперационных осложнений (29,4%).При анализе послеоперационных осложнений с учетом классификацииClavien-Dindo, послеоперационные осложнения III - IV ст. имели место у 24пациентов и составили 8,9%. Среди пациентов группы лапароскопическихвмешательств осложнения I и II ст.
по Clavien-Dindo развились у 58 (25,1%). Упациентов группы открытых вмешательств осложнения I и II ст. по Clavien-Dindoотмечены у 13 (36,1%) пациентов. Большие послеоперационные осложнения IVст. встречались у 3 (8,3%) пациентов группы открытых вмешательств. Средипациентов,оперированныхвобъемелапароскопическойаппендэктомии,осложнения IV ст. по Clavien-Dindo не встречались. Послеоперационныеосложнения, которые потребовали повторного хирургического вмешательства подместной анестезией (Clavien-Dindo 3А) развились у 14 пациентов (5,43%) иотмечены достоверно чаще в группе открытых вмешательств (16,6% против 1,7%;р=0,0001). Послеоперационные осложнения, которые потребовали повторногохирургического вмешательства под общей анестезией (Clavien-Dindo 3В)развились у 17 пациентов (6,36%) и также достоверно чаще отмечены у91пациентов,которымпоследиагностическойлапароскопиивыполненалапаротомия, аппендэктомия (13,9% против 2,6%; р=0,0086).
Несмотря наувеличение частоты развития в послеоперационном периоде осложнений IIстепени по Clavien, отмечено, что малоинвазивность доступа сопровождаетсяуменьшением частоты развития в послеоперационном периоде осложнений III иIVст.поClavien-Dindo.(р<0,01).Такимобразом,лапароскопическаяаппендэктомия при распространенном перитоните достоверно приводит кснижению частоты тяжелых (Clavien-Dindo III-IV ст.) послеоперационныхосложнений, преимущественно за счет раневых и экстраабдоминальныхосложнений (р<0,05).Учитываяпротиворечивыелитературныеданныеоростеинтраабдоминальных послеоперационных осложнений определенный интереспредставляетопределениеосложнений.Выборвозможныхадекватногофактороврискахирургическогоразвитиядоступаданныхприостромаппендиците в большинстве случаев определяется локализацией патологическогоочага и распространенностью перитонита.
Однако следует отметить, что он незаключается лишь в выборе между лапароскопическим и лапаротомнымдоступом.Внастоящеелапароскопическаявремяаппендэктомия.стандартомТакаяявляетсятехникатрехпортоваяпозволяетпроизвестиаппендэктомию и выполнить ревизию органов брюшной полости [168]. ПоданнымАмериканскоголапароскопическаяобществааппендэктомияможетгастроинтестинальныхбытьвыполненаизхирургов5видовлапароскопического доступа [153].
Рекомендаций и четких критериев по выборуоптимальноговидалапароскопическогодоступаприраспространённомаппендикулярном перитоните в настоящее время нет. В большинстве случаев длявыполнения лапароскопической аппендэктомии применяются доступы, которыесоответствуютпринципамсекторизации[69].Вбольшинствеслучаевокончательный выбор доступа остается за оперирующим хирургом. При этом вслучаях с распространенным аппендикулярным перитонитом для выполнения92адекватнойсанациибрюшнойполостирекомендованоиспользоватьдополнительно 1 или 2 троакара [33,60,68]. По большей мере это вопрос выборатой или иной хирургической школы.
В данной работе проведен анализрезультатовлеченияпациентовсраспространеннымаппендикулярнымперитонитом в зависимости от варианта применяемого лапароскопическогодоступа. «Классический» вариант расположения портов при лапароскопическойаппендэктомии, описанный в 1983 году Semm K. [209] и соответствующийпринципутриангуляции(тип1поSAGES)внедренвповседневнуюхирургическую практику на кафедре факультетской хирургии №1 лечебногофакультета РНИМУ им Н.И.
Пирогова. С 2016–2017 год, данный доступприменен у 37 (31,9%) пациентов. Вторую группу составили 79 (68,1%)пациентов, которые были оперированы из доступа секторизация (тип 4 поSAGES). В группе пациентов, которые были оперированы «классическим»доступом, послеоперационные осложнения возникли у 8 пациентов и составили21,6%.Вгруппепациентов,оперированныхдоступомсекторизация,послеоперационные осложнения возникли у 34 (43%) пациентов и наблюдалисьдостоверно чаще (21,6% против 43% (р=0,037)). При этом частота развитияинтраабдоминальных осложнений во второй группе была также выше – 23(29,1%), против 4 (10,8%) в первой группе (р=0,034), преимущественно за счетинтраабдоминальных абсцессов (0 против 11,4% (р=0,033)).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
