Диссертация (1174321), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Поэтому оценкаприверженности к длительной терапии имеет особенную значимость.В приверженности к лечению можно выделить две основные составляющие– продолжительность приема препаратов (длительность периода получениямедикаментознойтерапии,котораяоцениваетсяпроцентомбольных,продолжающих лечение на протяжении определенного длительного периода) иисполнительность (сравнение предписанного режима и истинного приема) [118;249]. По данным из других литературных источников эти понятия имеют названия:постоянство (персистенция) и выполнение (собственно комплаенс) [83; 84; 87].Выполнение врачебных рекомендаций может не зависеть от желанияпациента, поэтому в литературе появились такие понятия как осознанное(намеренное, сознательное) или неосознанное (ненамеренное, бессознательное)соблюдение медицинских назначений [228].
В основе намеренного несоблюдениярекомендаций врача может лежать ряд причин: высокая стоимость лекарственныхпрепаратов, сомнения в эффективности проводимого лечения или выраженныепобочные эффекты получаемой терапии [82]. Согласно результатам исследования,Lip G.Y. и соавт., из 948 обследованных больных у 322 отмечались побочные41эффекты. При этом 78% пациентов сообщили об этом своему лечащему врачу,тогда как оставшиеся 22% предпочли самостоятельно прекратить приемлекарственной терапии [226]. Также недостаточная информированность пациентао своем заболевании и рекомендациях по его лечению (длительный илипожизненный прием препаратов) могут приводить к несоблюдению больнымврачебных назначений [82].Еще одним осознанным предиктором снижения приверженности к лечениюможно назвать «правила приема препаратов», которые пациент устанавливаетсамостоятельно или по совету окружающих его людей.
К таким «правилам» можноотнести «лекарственные каникулы» или «дни отдыха от лекарств» [83].«Лекарственные каникулы» представляют собой перерывы в приеме препаратовоколо 3-4 раз в год, обусловленные отъездом в отпуск, праздничными днями,усталостью от рутинного приема лекарственной терапии или невозможностьюобновить рецепт [76].С другой стороны, несоблюдение медицинских рекомендаций может бытьнеумышленным.Оненамеренныхнарушенияхпредписанногоприемалекарственных средств говорят в том случае, если желание пациента вступает вконфликт с его физическими возможностями и общим состоянием здоровья.
Так,наличие языкового барьера, ухудшение зрения, отсутствие умения пользоватьсяспециализированными приборами (например, для измерения АД или уровняглюкозы крови), депрессивные или когнитивные расстройства могут снижатьприверженность к длительной терапии [82; 111; 195].Таким образом, приверженность терапии является одним из основныхфакторов, влияющих на исход заболевания пациента.
В связи с тем, что каждыйпациент имеет уникальный профиль приверженности к лечению, необходим болеедифференцированный подход в назначении лекарственной терапии у больных сразными патологиями.42Эпидемиологическиеданныеиосновныеспособыоценкиприверженности к лекарственной терапииВ среднем, согласно оценкам специалистов ВОЗ, только 50 % пациентов,страдающиххроническимизаболеваниями,придерживаютсямедицинскихрекомендаций [80].Интересно, что в литературных источниках показана широкая вариацияданных о показателе приверженности к терапии в рамках одной определеннойгруппы лекарственных средств. Так, исследования, проведенные в Пакистане поприверженности кардиологическим препаратам, установили широкий диапазондля данного показателя – от 27 до 77% [193]. Rodriguez R.A. и соавт.
отметили, чтоприверженность к лечению антагонистами витамина К в разных исследованияхколеблется от 42 до 78% [274]. Вероятно, такой разброс данных можно объяснитьотсутствием достоверной информации, которую сообщают пациенты илиродственники больных лечащему врачу/исследователю о приеме лекарственныхпрепаратов, а также разными методами оценки приверженности к лечению.В настоящее время единого утвержденного способа оценки приверженностик терапии нет. Среди существующих выделяют две группы методов: прямые икосвенные.
К прямым относятся непосредственное наблюдение за терапией,измерение уровня лекарственного препарата, его метаболита или специфическогомаркера в биологических жидкостях. Однако последние 2 метода сложноприменять в клинической практике из-за высокой стоимости, трудоемкостипроцесса и зависимости от многих факторов, связанных с употреблением в пищуопределенных продуктов, всасыванием или лабораторными ошибками [16].Среди косвенных методов выделяют использование дневников пациента,специализированных опросников (4-item Morisky Medication Adherence Scale –MMAS-4; MMAS-8; тихоокеанский опросник «уровень комплаентности»),специальных контейнеров для таблеток или микроэлектронных устройств – MEMS(например, упаковки или флаконы с вмонтированными микрочипами, которыепозволяют определить сколько раз и в какое время пациент принимает43предписаннуютерапию).Такжесуществуетметод,которыйоцениваетприверженность к терапии по клиническому ответу на лечение [76].Использование специализированных опросников широко распространено вклинической практике из-за простоты выполнения, краткости и низкой стоимости.Самым популярным является опросник Мориски-Грина, который содержитвопросы о приеме лекарственных средств и возможных пропусках.
Однако,помимо достоинств у данного метода имеются свои недостатки, такие какнедобросовестные ответы пациентов на вопросы теста. Некоторые пациенты хотятвыглядеть в глазах врача более сознательными, поэтому дают ложнуюинформацию относительно приема лекарственных средств [291].Таким образом, количество методов оценки приверженности к длительномулечению многообразно и каждый из представленных способов имеет своинедостатки и достоинства.
Поэтому на сегодняшний день «золотого стандарта»оценки соблюдения врачебных назначений не существует [2].Последнее время особую популярность получили регистры инсульта, вкоторых оценивается приверженность к длительной терапии. Однако их данныевесьма противоречивы. Так, более высокий уровень приверженности к терапии былотмечен в регистре инсульта в Германии (German Stroke Data Bank) за 1998-2001гг.96% пациентов через год после перенесенного ОНМК продолжали приниматьназначенную антиагрегантную терапию.
По мнению самих исследователей, такойвысокий уровень был получен в результате того, что в регистр включались толькопациенты из ведущих клиник по уходу за постинсультными больными. Второйпричиной был назван метод самоотчетности, который использовался для оценкидлительной приверженности лечению и фактически мог ее переоценивать [190].Напротив,отечественныйрегистринсультаЛИС-2(Люберецкоеисследование Смертности-2) за 2009-2011 гг. продемонстрировал, что по даннымопросника Мориски-Грина только 13,2% пациентов были полностью приверженык терапии, 16,5% больных имели недостаточную приверженность и 61,9%оказались не привержены к лечению.
8,4% больных не дали ответов на вопросытеста [39].44Шведский регистр инсульта, с участием 21077 пациентов, показал, чтоприверженность к терапии после ОНМК снижается в последующие 2 года.Показатель постоянства приема (продолжительность/персистенция) составил74,2% для антигипертензивных препаратов, 56,1% для статинов, 63,7% дляантитромботических препаратов и 45% для варфарина [180].Еще один регистр инсульта AVAIL (Adherence Evaluation After IschemicStroke–Longitudinal) 2009-2011гг, в котором приняли участие 2880 больных,показал высокую исполнительность – 86,6% (истинный прием соответствовалпредписанному режиму).
65,9% больных в течение года продолжали приниматьпрепараты, рекомендованные при выписке из стационара [152]. Сходные данныебыли получены в Индийском исследовании, через 2 года после перенесенногоинсульта 68% больных продолжили прием лекарственных средств [136].Таким образом, данные о приверженности к лечению пациентов послеинсульта вариабельны, поэтому изучение дальнейшее изучение данной проблемыпредставляет большой интерес.Факторы риска, влияющие на приверженность к длительной терапии упациентов с хроническими заболеваниями и инсультомВ связи с постарением населения нашей планеты и улучшениемдиагностических методов число пациентов с хроническими заболеваниями скаждым годом возрастает.
Лечение хронических заболеваний обычно включает всебя долгосрочное использование фармакотерапии. И несмотря на то, что сегоднядоказана эффективность многих лекарственных препаратов, результат от ихприема не всегда соответствует как ожиданиям врача, так и пациента. Это связанос тем, что более 50% больных не принимают лекарственные препараты всоответствии с медицинскими рекомендациями [148].Данная проблема также является актуальной для пациентов с инсультом, таккак эта группа больных часто имеет большой спектр сосудистых факторов риска,куда входят такие заболевания как АГ, ФП, ХСН, сахарный диабет и многие другие.Отсутствие оптимальной приверженности к лечению вышеперечисленных45патологий может негативно влиять на исход заболевания и приводить к развитиюодного из наиболее инвалидизирующих состояний – ОНМК. Поэтому изучениепредикторов низкой приверженности к терапии лежит в основе первичнойпрофилактики инсульта.В настоящее время выделяют достаточно большое количество факторовриска снижения приверженности к лечению, которые ВОЗ в 2003 году разделилана 5 основных групп: «социально-экономические; связанные с медицинскимперсоналом и системой здравоохранения; связанные с проводимой терапией;связанные с пациентом; связанные с состоянием пациента в данный момент» [82;276].В литературе встречаются данные о том, что роль каждой из выделенныхгрупп факторов риска неоднозначна.
Так, например, шведское исследованиевыдвигает на первый план социально-экономические проблемы, как барьер на путик достижению оптимальной приверженности лечению [305].Социально-экономические факторыНет единого мнения, относительно того влияет ли возраст больного наприверженность к лечению. Систематический обзор и метаанализ исследований,сообщающих о факторах, связанных с приверженностью лекарственной терапиипосле инсульта, не показал взаимосвязи низкой приверженности к лечению свозрастом больного, наличием инвалидности и полипрогмазией [131].В противовес этому другие авторы выделяют возраст пациента, как один изосновных предикторов снижения приверженности к терапии. В одном изисследований было выявлено, что наибольшую роль в развитии низкойприверженности играют возраст и расовая принадлежность пациента, тогда какуровень образования и статус занятости не влияли на приверженность к терапии[231].Ряд исследований демонстрирует, что пациенты более молодого возрастахуже придерживаются врачебных предписаний [152; 199].С другой стороны, встречаются и противоположные данные.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
