Диссертация (1174321), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Так, из 280 пациентов, обследованных Tang WK. и соавт. через 3 месяцапосле инсульта, 20% больных имели постинсультную деменцию, независимымифактором риска которой были названы наличие лейкоареоза и церебральнойатрофии [296]. Интересные данные были получены Henon H. и соавт., согласнокоторым, наличие деменции у постинсультных больных не оказывает значимоговлияния на развитие повторного инсульта, тогда как поражение белого веществаголовного мозга – это важный предиктор его возникновения [196].К третьему основному механизму возникновения ПИКН многие авторыотносят наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса, особенно БА. Встранах с высоким экономическим развитием симптомы данного заболеваниявыявляются у 19-61% пациентов с ПИКН [115]. Следует отметить, что у частибольных субъективные жалобы на изменения в когнитивной сфере могутотсутствовать.Такие зарубежные исследователи, как Pasquier F.
и Leys D., приводят трипричины возникновения ассоциации между постинсультной деменцией ибессимптомно протекающей БА: 1) в некоторых случаях постинсультныедементные нарушения имеют прогрессирующий характер, что является наиболее26значимойособенностьюБА;2) пожилойвозраст иналичие генотипааполипопротеина ɛ 4 - это факторы риска, как для БА, так и для ишемическогоинсульта; 3) наличие васкулопатии часто ассоциируется с БА [256].Представленные данные еще раз подтверждают тесную взаимосвязь междусосудистым и нейродегенеративным поражением головного мозга и оправдываютвозникновение такого понятия как «смешанная» деменция.Таким образом, многообразие механизмов возникновения и отсутствиечетких диагностических критериев ПИКН значительно затрудняет их диагностику.Также следует отметить, что частота встречаемости ПИКН, как в остром, таки в других периодах ишемического инсульта довольно высока.
Однако, в отличиеот восстановительного периода ишемического инсульта, в остром периодераспространенность ПИКН изучена недостаточно хорошо.Современные представления о факторах риска развития ПИКНОбщеизвестно, что на когнитивные функции у постинсультных больныхвлияет большой перечень разных факторов риска, к которым относятся социальнодемографические параметры, сердечно-сосудистая патология, образ жизнибольного, наличие эмоциональных расстройств и предшествующего инсультукогнитивного снижения, а также характеристики самого ОНМК [26].Несмотря на то, что многие факторы риска ПИКН изучены достаточнохорошо, в литературе встречаются весьма противоречивые данные. Так многиеавторы подчеркивают значимость сердечно-сосудистых факторов риска вформировании постинсультных когнитивных расстройств, и напротив, в другихисследованиях они не обладают особенной важностью [298].Все факторы риска развития ПИКН можно разделить на 2 группы:обусловленные самим инсультом и не связанные с ним.
К последним относятся:возраст, пол, уровень образования, вредные привычки, ожирение, гиподинамия,депрессия, наличие АГ, атеросклероза магистральных сосудов головного мозга,ИМ в анамнезе, ФП, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного27диабета,гиперхолестеринемии,предшествующегоинсультукогнитивногоснижения.Снижение когнитивных функций с возрастом – это естественное изакономерное явление, развивающееся вследствие инволютивных процессов,протекающих в головном мозге.
Уменьшение числа нейронов, синапсов,глиальных клеток приводит к ухудшению перфузии, замедлению метаболическихпроцессов и истощению так называемого «церебрального резерва» [68]. Этообъясняет тот факт, что компенсаторные возможности у лиц молодого возраста,перенесших ОНМК, значительно выше, по сравнению с пожилыми больными [66].После 65 лет, как замечают Gorelick P.B.
и соавт., наблюдается экспоненциальныйрост частоты встречаемости ПИКН [182].Хотелось бы отметить, что с возрастом увеличивается не толькораспространенность ПИКН, но и степень их тяжести, по данным Pasquier F. и LeysD. риск развития выраженных когнитивных расстройств в 9 раз выше у лиц после60 лет [256].Систематический обзор, выполненный Pendlebury S.T. и соавт. такжепоказывает увеличение числа случаев деменции с повышением возрастной группы.По представленным результатам обзора в группе 60–69 лет тяжелые когнитивныерасстройства отмечались у 15% больных, в возрастном диапазоне от 70 до 79 летпроцент пациентов с деменцией вырос до 26%, а после 80 лет – до 36% [258].Исходя из данных, полученных другими авторами, можно сделать вывод, что внастоящее время возраст больного является самым достоверным предикторомснижения когнитивных функций после инсульта [182; 256].В современных литературных источниках существуют разнополюсныемнения относительно влияния пола на развитие ПИКН.
Так в международныхисследованиях можно встретить данные о том, что мужчины достоверно чащестрадают от таких последствий инсульта, как ПИКН [183; 217]. В противовес этомурезультаты других исследований выделяют женский пол, как один из предикторовухудшения когнитивных функций после инсульта [213].28Rasquin S. и соавт. наблюдали 176 больных в течение года после инсульта ивыявили, что вне зависимости от периода оценки когнитивных функций (через 1, 6или 12 месяцев) одним из факторов риска развития ПИКН является низкий уровеньобразования больного [271].
Взаимосвязь между низким уровнем образования икогнитивным снижением, вероятно, не объясняется нездоровым образом жизнименее образованных людей по сравнению с лицами с высшим образованием [243].Скорее всего это обусловлено тем, что лица с низким уровнем образования необладают высоким «когнитивным резервом», основу которого составляетинтеллектуальная и социальная активность пациента в течение жизни, а также егосоциальный статус [25].Поэтому высокий «когнитивный резерв» является протективным факторомриска развития ПИКН. Однако, нездоровый образ жизни может независимоспособствовать истощению «когнитивного резерва», что также определяет еговклад в развитие когнитивных расстройств [243].Ojala-Oksala J.
и соавт.подмечают, что низкий уровень образования у постинсультных пациентов – этонезависимый предиктор ухудшения памяти, развития афазии и нарушениязрительно-конструктивных способностей [247]. С другой стороны, встречаютсяисследования, в которых не отмечено влияния низкого уровня образования накогнитивное снижение [310].Сведения в литературе о влиянии вредных привычек на развитие ПИКНимеют спорный характер. В ряде исследований, курение и употребление алкоголярассматривается как предиктор снижения когнитивных функций. Поэтомупоощрение пациентов к отказу от этих вредных привычек относят к стратегии поуменьшению числа больных с когнитивными расстройствами [156; 314].
Другиеавторы склоняются к тому, что курение и употребление спиртных напитков неоказывает влияния на когнитивный статус пожилых пациентов [147; 155].Роль увеличения массы тела, как одного из факторов риска развития ПИКНбыла продемонстрирована продольным исследованием в Балтиморе [188]. Поданным кросс-секционного исследования 5 географических областей Китаяразвитие ПИКН также ассоциировалось с повышенной массой тела [312]. Smith E.29и соавт. представили данные о том, что ожирение негативно влияет на когнитивныефункции за счет таких механизмов, как развитие системного воспаления,повышение уровня липидов и/или резистентности к инсулину [286].Однако, по мнению Prickett C. и соавт., проводивших систематических обзорлитературы, в настоящее время недостаточно научных данных, подтверждающихдостоверность взаимосвязи ожирения и когнитивной дисфункции [263].
Поэтомунеобходимо дальнейшее изучение воздействия этого фактора на формированиепостинсультного когнитивного дефицита.Переходя к вопросу о влиянии низкой физической активности на ПИКНможно привести данные следующего исследования. Ihara M. и соавт. отметили, чтогиподинамия отрицательно влияет на ПИКН. Многие больные, перенесшиеинсульт, сталкиваются с проблемой двигательных нарушений, что ограничивает ихфизическую активность, затрудняет процесс реабилитации и ухудшает состояниекогнитивнойсферы.Ежедневныефизическиеупражнения,напротив,положительно сказываются на восстановлении постинсультного больного иблагоприятно влияют на когнитивные функции [201].Депрессивныерасстройствамогутусугублятьужесуществующийкогнитивный дефицит, а также иметь схожие с ним симптомы (мнестическиенарушения, инертность мышления).
Так, иногда под воздействием тяжелыхдепрессивных расстройств может развиваться выраженный когнитивный дефицит,который получил название «псевдодеменция» [27].Влияние повышения АД на когнитивные функции демонстрируют многиемеждународные исследования [273; 304]. Khedr E. и соавт. указывают на то, чтоналичие АГ в среднем возрасте может быть предиктором развития когнитивногодефицита в более пожилом возрасте [213]. То есть, возникновение ПИКН не простоассоциируется с АГ, а зависит от длительности ее течения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
