Диссертация (1174321), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Комплексноеобследование 172 пациентов старше 60 лет показало, что по мере старения46увеличивается встречаемость случаев с низкой приверженностью к лечению и этоспособствует более частому развитию осложнений, особенно со стороны сердечнососудистой системы – ИМ и ОНМК [63]. Проспективное исследование,выполненное Sappok T. и соавт., продемонстрировало связь приверженноститерапии с пожилым возрастом больного, и, что интересно, с определеннымподтипом ишемического инсульта – кардиоэмболическим [280].Одним из социально-демографических факторов, который может влиять наприверженность к длительной терапии является уровень образования больного.Однако, единогласного мнения, по поводу влияния данного фактора риска влитературе нет.
С одной стороны, такие отечественные авторы, как Конради А.О.иПолуничеваЕ.В.неотмечаютвзаимосвязиуровняобразованиясприверженностью к терапии [58].С другой стороны, Яркова Н.А. и соавт., исследовавшие приверженность кгипогликемической терапии у пациентов с сахарным диабетом, наблюдали другиерезультаты. Согласно данным, полученным в ходе их исследования пациенты сосредним образованием хуже придерживались врачебных предписаний [125].Социальный статус больного и выполнение трудовых обязанностей такжемогут оказывать влияние на приверженность к лечению. Согласно даннымисследования, проведенного в Горной Шории среди пациентов с АГ, работающиебольные были более привержены к проводимой лекарственной терапии, чем неработающие [96].Большинство исследователей склоняется к тому, что нет существенныхгендерных различий в соблюдении пациентом предписанного лекарственногорежима.
Однако в литературе все же имеются противоречивые данные. Так вPHARMO study, ретроспективном анализе данных за 1997-2001 гг., было показано,что мужчины лучше соблюдали медицинские рекомендации по приемуантигипертензивной терапии [172].Аналогичные данные были получены упациентов с ХСН.
Согласно исследованию, Granger B.B. и соавт., женщиныдостоверно хуже придерживались врачебных предписаний. Приверженность к47терапии не зависела от возраста, тяжести сердечной недостаточности, количествапринимаемых лекарственных средств и курения [184].Данные некоторых других авторов свидетельствуют о том, что женщинызначительно строже соблюдают рекомендации врача, чем мужчины [37; 177].Ещеоднимизсоциально-экономическихфакторов,влияющихнаприверженность к лечению, называют финансовую стабильность больного.Отечественное исследование, проведенное Хохловым А.Л. и соавт.
среди больныхс АГ, выделило стоимость лекарственных средств, как основной предикторснижения приверженности к терапии [113].Существенную связь с материальным достатком приверженность к терапииимеет в развивающихся странах.Например, 93% пациентов в Гане былинедостаточно привержены гипотензивной терапии, и 96% этих больных указаливысокую стоимость лекарственных препаратов в качестве основной причины [150].Факторы,связанныесмедицинскимперсоналомисистемойздравоохраненияПо данным отечественной и зарубежной литературы формированиедоверительных отношений между врачом и пациентом – это залог успехаблагоприятного исхода заболевания [30].Кросс-секционное исследование в Нью-Йорке, которое включало 600пациентов, перенесших ОНМК или ТИА в возрасте ≥ 40 лет показало, чтоключевыми барьерами к соблюдению медицинских рекомендаций были низкийуровень доверия к врачу, отсутствие доступности медицинской помощи идлительное лечение [221].
Следует отметить, что доверительные отношения,возникающие между врачом и больным, повышают приверженность длительнойтерапии почти в 3 раза. И, наоборот, риск несоблюдения лечебных предписанийувеличивается на 19% среди пациентов, у которых не формируется доверительныхотношений с лечащим врачом [282].Строковой Е.В. изучалось влияние личностных особенностей лечащего врачана соблюдение медицинских рекомендаций. Наиболее значимыми факторами,определяющими позитивную оценку пациентом своего врача, оказались степень48выраженности компонентов синдрома эмоционального выгорания и низкийуровень эмоционального истощения [102].Также степень развития медицинской системы в целом и преемственностьоказания медицинской помощи оказываются могут оказывать значительноевлияние на приверженность к терапии.Одним из факторов низкой приверженности к лечению, связанных смедицинским персоналом и системой здравоохранения является выписка пациентаиз стационара.
В лечебном учреждении пациенты находятся под контролеммедицинских специалистов, поэтому чаще всего добросовестно принимаютназначенную лекарственную терапию. Однако, в домашних условиях некоторыепациенты перестают принимать препараты, что связано с качеством инструкций,которые получает пациент при выписке из стационара. Так, при отсутствии полнойинформированности о побочных эффектах, дозировке, кратности приема истоимости лекарственного средства, пациент может самостоятельно от негоотказаться [249; 264; 275].Факторы, связанные с проводимой терапиейДля получения адекватного эффекта от проводимой терапии пациент долженчетко соблюдать предписанные ему назначения, учитывая кратность, дозировку испособ приема лекарственного средства. Но, к сожалению, у больных частовозникают трудности в соблюдении медицинских рекомендаций.Ввиду того, что у многих пациентов встречается сразу несколькохроническихзаболеваний,онивынужденыприниматьбольшойспектрлекарственных препаратов.
Поэтому в современной медицине мы сталкиваемся сявлением полипрогмазии, особенно у больных старшего возраста. Полипрогмазияоказывает негативное влияние на приверженность к длительной терапии, чтосвязано с отсутствием понимания сложных схем лечения и трудностью сорганизацией режима приема препаратов разных групп [241; 292].Кросс-секционное исследование, в котором пациенты наблюдались врачомна дому, подтвердило теорию о том, что полипрогмазия и связанные с нейтрудности приема лекарственных средств приводит к развитию неблагоприятных49исходов заболевания. Так, у многих пациентов наблюдалось отсутствие четкогорежима приема лекарственных средств; сложности при приеме препаратоввозникали в связи с терапевтическим дублированием лекарственных средств(назначение двух средств из одного класса, но разными медицинскимиспециалистами), наличием лекарств-синонимов, которые имеют одинаковыемеждународные непатентованные наименования (МНН), и разные торговыеназвания, отсутствие конкретных указаний о прекращении приема лекарственныхсредств в определенный момент времени.
Все эти факторы отрицательно влиялина приверженность к длительной терапии [289].В основе нарушения соблюдения медицинских рекомендаций также можетлежать увеличение кратности приема лекарственных препаратов. Так Botelho R. J.и соавт. оценивали приверженность к терапии в группе больных старше 65, ивыявили, что при назначении лекарственного средства 1-2 раза в сутки пациентылучше соблюдали врачебные назначения, по сравнению с больными, которыепринимали препараты 3-4 раза в сутки (72% и 54% соответственно) [145].Однако не только количество и режим приема лекарственных средств могутоказывать значительное влияние на приверженность к терапии. Соблюдениеврачебных предписаний может зависеть также как от самого заболевания, так и отгруппы лекарственных препаратов, которые принимает больной [229].Согласно исследованию, проведенному в Индии, в котором сравниваласьприверженность к лечению у больных с инсультом и ИМ, пациенты с ОНМК хужесоблюдали медицинские рекомендации, при сравнении с больными с остройкардиальной патологией (68% и 90% соответственно).
Среди всех классовлекарственных препаратов наибольшая приверженность была зарегистрирована упациентов, принимающих гипотензивные препараты (98% после ИМ, 78% послеинсульта), следующими оказались препараты группы антиагрегантов (94% послеИМ, 75% после инсульта) и статинов (70% после ИМ, 59% после инсульта). Хужевсего больные соблюдали рекомендации по приему гипогликемических (28% послеИМ, 22 % после инсульта) и антикоагулянтных (7% и 5 %, соответственно)лекарственных средств [136].50Еще одним фактором риска низкой приверженности к терапии являютсяпобочные эффекты, которые могут приводит к самовольному отказу больного отприменения лекарственной терапии.
Так, Grant R. W. и соавт. отмечают, что только24 % больных сообщают о наличии побочных эффектов своим лечащим врачам[185].Факторы, связанные с пациентомНеобходимо отметить, что эта группа факторов риска является одной изсамых важных, так как именно человек и его взгляды на лекарственную терапиюформируют основу для оптимальной приверженности к лечению. Некоторые людивесьма негативно относятся не только к приему лекарственных средств, но и ковсей медицинской системе в целом. Исследование, проведенное в Швеции,продемонстрировало влияние наличия определенных убеждений (положительныхили отрицательных) относительно назначенной пациенту терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
