Диссертация (1174321), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Так, приемлекарственных средств связан с разработкой и реализацией плана по соблюдениюврачебных назначений и запоминанием временного (например, в 9 утра) илисобытийного (во время еды) момента. Также, стоит отметить, что пациентам,принимающим регулярно (день за днем) лекарственную терапии нужноконтролировать факт приема препарата. Данное действие имеет повторяющийсяхарактер, поэтому больным с нарушением исполнительных функций сложнособлюдать регулярность приема лекарственных средств [203; 240].Эта проблема является актуальной для пациентов после инсульта, так какмногиеавторыуказываютнаналичиеубольныхпостинсультногодизрегуляторного когнитивного дефекта.Также у постинсультных пациентов могут наблюдаться мнестическиерасстройства, что обусловлено наличием высокого процента ПИКН смешаннойсосудисто-дегенеративной этиологии. Нарушение памяти приводит к пропускамили, наоборот, повторному приему лекарственных средств. Gray S.
L. и соавт.оценивали приверженность к терапии у пациентов старше 65 лет через 2 неделипосле выписки из стационара. В проспективное когортное исследование быловключено 147 пациентов, принимающих 3 и более препаратов. Приверженность ктерапии оценивалась с помощью подсчета принятых и назначенных таблеток (по56крайней мере 1 лекарственное средство с приемом <70% и 1 препарат более 120%предписанных доз медикамента).
45 участников (30,6%) исследования принималименее 70% предписанных доз медикамента, а 27 (18,4%) – более 120%. Снижениеприверженности к терапии ассоциировалось с наличием когнитивных расстройстви количеством назначенных препаратов. Стоит отметить, что чрезмерноеупотребление лекарственных средств чаще встречалось у больных с когнитивнымдефицитом и низким уровнем образования [186].Многие пациенты с постинсультными когнитивными расстройствами – этолюди пожилого и старческого возраста, денежные ресурсы которых значительноограничены. Поэтому финансовое благополучие, как фактор, влияющий наприверженность терапии, занимает одно из ведущих мест у пациентов старшейвозрастной группы, к которым относятся и больные с когнитивной дисфункцией[51].Необходимо отметить, что при назначении лекарственной терапии следуетучитывать тот факт, что ни один пациент не будет принимать лекарственныепрепараты без собственного желания.
Поэтому столь важной является личнаямотивация и настрой пациента на продолжение лечения.В 2012 году на базе клинической больницы имени С.Р. Миротворцева СГМУпроводилось анкетирование больных с сердечно-сосудистыми заболевания. В ходеопроса были установлены факторы, которые положительно влияли на продолжениеприема лекарственных средств. Среди них самыми важными оказались: знанияпациента о заболевании -59,8%; мотивация к лечению – 46,7%; ожидания отлечения –44,6% и время, отводимое на консультацию врачом –41,3%. Таким,образом мотивация к продолжению лечения была вторым по значимости фактором,связанным с пациентом [97].Больные с когнитивными расстройствами, особенно с нарушениемисполнительныхфункций,недостаточнымосознаниемболезнииеенеблагоприятных последствий находятся в особой группе риска несоблюденияврачебных предписаний.
Так как у этих пациентов часто имеется снижение57критики к своему состоянию, а в связи с этим, и низкий уровень мотивированностик продолжению проводимой терапии [137].Особую роль для больных с КН играет отсутствие адекватного объяснениясхемы приема препарата, что обусловлено нехваткой времени, выделенного наосмотр пациента. Часто больным с когнитивным дефицитом трудно соблюдатьврачебные назначения из-за сложных схем приема. В связи с тем, что пациенты скогнитивной дисфункцией имеют нарушения памяти или внимания им нужен болеечеткий и простой план действий в отношении приема лекарственных средств:«если настало время X в месте Y, и я делаю Z, то тогда я должен принять препаратв определенной дозировке» [7; 157].Поэтому у пациентов с ПИКН очень важным оказывается подробноеобсуждение с врачом схемы лечения, кратности и графика приема лекарственныхпрепаратов.Необходимостьподробногоразборалекарственнойтерапииобъясняется большим списком лекарственных препаратов, которые назначаютсяпациентампослепостинсультныхинсульта.больных,Полипрогмазия,обусловленакотораяширокойхарактерначастотойдлявстречаемостисопутствующих патологий.
Поэтому не удивительно, что у многих пациентоввозникают оправданные вопросы о целесообразности приема каждого отдельновзятого лекарственного средства, особенно если прием этого препарата влияет накачество жизни больного [5].Еще одной отличительной особенностью приверженности к терапии упациентов с ПИКН является длительность проводимого лечения. Приеммедикаментозных средств после инсульта – это долгосрочный процесс, поэтомупациентам, перенесшим ОНМК, довольно сложно придерживаться медицинскихрекомендаций.
Состояние когнитивной сферы постинсультного больного склоннок динамическим изменениям, которые могут быть как позитивными, так инегативными. В случае отрицательных динамических изменений в когнитивнойсфере - прогрессирования когнитивного снижения в постинсультном периодеприверженность пациента к терапии может постепенно снижаться [30].58Таким образом, назначение лекарственной терапии является одним изключевых моментов вторичной профилактики повторных инсультов. Однако,наличие ПИКН оказывает негативное воздействие на приверженность кдлительной терапии после инсульта. Несмотря на актуальность проблемы влитературе не так много исследований, посвященных взаимосвязи приверженностик лечению и постинсультной когнитивной дисфункции.Способы улучшения приверженности к терапии у пациентов с ПИКНВлияние приверженность к терапии на эффективность проводимого леченияотмечают многие отечественные и зарубежные авторы.
Поэтому разработкаметодов ее повышения является приоритетной задачей здравоохранения. Сегодняв литературе предложено множество вариантов, направленных на решениепроблемы низкой приверженности к лечению.К ним относятся:1) Упрощение сложных схем лекарственной терапии (например, уменьшениекратностиприемасиспользованиемпролонгированныхлекарственныхпрепаратов) [161];2) Построение четкого плана лечения и его обсуждение между врачом ипациентом (определение основных целей, задач, возможных побочных эффектовот терапии, особенностей образа жизни больного, финансовых возможностей,психического состояния) [76];3) Проведение образовательных программ, сфокусированных на повышенииосведомленности больных о заболевании [118];4) Привлечение семьи пациента для осуществления контроля по выполнениюрекомендаций медицинского специалиста [252];5) Оценка приверженности к терапии в процессе лечения (ведение пациентомдневников, регулярный контроль основных показателей состояния) [16];6) Автоматические системы мониторинга пациентов (телефонные звонки,отправление напоминаний по электронной почте, SMS-сообщениями) [262];597) Использование современных технологических методов напоминания отсамых простых до самых сложных (будильник или напоминание в сотовомтелефоне; специализированная крышка GlowCap для контейнеров с препаратами,которая звуковым и световым сигналами сообщает о необходимости принятьлекарственное средство; Med Signals Smart Pillbox – коробочка для хранениятаблетированных форм лекарственных средств с наличием напоминающегоустройства о времени и дозировке препарата, а также способностью передачиинформации лечащему врачу на удаленный сервер; электронная аптечка с HiTechMedico Box; Intelligent Pill или «умная пилюля», которая при попадании вжелудочно-кишечный тракт оценивает с помощью датчиков температуру икислотность, а затем при необходимости выбрасывает содержащийся в нейлекарственный препарат в нужной дозировке и в подходящее время) [112].Все вышеперечисленные методы повышения приверженности могут бытьиспользованы у пациентов с ПИКН.
Пациенты с когнитивными расстройства нередко имеют мнестические нарушения, поэтому использование напоминающихустройств будет весьма актуальным у данной группы больных.Стоит отметить, что наличие КН, особенно достигающих тяжелой степенинегативно влияет на соблюдение врачебных предписаний, поэтому наиболееважным шагом является раннее выявление когнитивного дефицита до начала еговлияния на приверженность лечению. Проведение нейропсихологическогоскрининга с целью выявления возможных когнитивных расстройств, ихсвоевременная коррекция или замедление прогрессирования – это еще один метод,который позволит повысить приверженность к терапии и улучшить исходзаболевания [137].60ГЛАВА 2.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика пациентовС целью решения поставленных задач, было проведено клиниконеврологическое и нейропсихологическое обследование 103 больных с ОНМК поишемическомутипу.Обследованиепроводилосьнабазеотделенийневрологического профиля в 2 стационарах г. Москвы: ГБУЗ «Городскойклинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ» и ГБУЗ «Городскойклинической больницы № 12 им. В.М.Буянова ДЗМ».В обследование включались больные, перенесшие ишемический инсульт вкаротидной системе.
Обследование было проведено в остром и раннемвосстановительном периодах ишемического инсульта (через 6 месяцев послеперенесенного ОНМК).Для набора пациентов использовались критерии включения и исключения изисследования.Критерии включения:1.Наличие диагноза ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе;2.Возрастной диапазон пациентов от 40 до 90 лет;3.Наличие первичного инсульта;4.Сохранность сознания;5.Данные по шкале оценки мышечной силы от 3,5 до 5 баллов в правой верхнейконечности;6.Больной способен понять и дать информированное согласие; и готов ксотрудничеству.Критерии исключения:1.Выявленные при осмотре афатические нарушения;2.Наличие депрессивных расстройств;3.Наличие тяжелого и крайне тяжелого неврологического дефицита по шкалеNIHSS;614.Прием на протяжении последних 6 месяцев психотропных препаратов;5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
