Диссертация (1174321), страница 7
Текст из файла (страница 7)
По данным другихисследований, напротив, ПИКН чаще регистрируются у больных с ОНМК поишемическому типу [36].Таким образом, несмотря на то, что факторы риска развития ПИКНизучаются довольно длительное время, убедительная роль некоторых из них всееще остается не ясной.Понятие смешанной деменции. Особенности нейропсихологическогопрофиля ПИКННа сегодняшний день деменция представляет собой одно из самых частыхинвалидизирующих состояний, влияющих на жизнь и здоровье населения.Ежегодно регистрируемое во всем мире число новых случаев деменцииприближается к 7,7 млн, что соответствует одному новому случаю каждые 4 с. В2010 г. Россия входила в число 9 стран с наибольшим количеством больных сдеменцией [9].Двумя наиболее частыми причинами развития деменции названы БА ицереброваскулярныезаболеванияголовногомозга.Вмультицентровомисследовании, проведенном в Европе, среди лиц с деменцией наибольший процентслучаев составили пациенты с БА 60-70% [178].
Сходные данные былипродемонстрированы Duron E. и Hanon O., у 70% больных с деменцией былазарегистрирована БА, а в 15% случаев – тяжелые когнитивные расстройства имелисосудистую этиологию [170].35Касаясь вопроса о постинсультной деменции, следует заметить, что еесвязывают с сосудистым поражением головного мозга, что безусловно, являетсяверным [173]. Однако, многие авторы подмечают, что влияние сосудистогокомпонента и последующее развитие инсульта оказываются не единственнымипричинами формирования ПИКН.Предшествующее инсульту когнитивное снижение вносит существенныйвклад в формирование постинсультного когнитивного дефицита. Отечественныеисследователи Чердак М.А и Яхно Н.Н., которые использовали для оценкипредшествующего когнитивного дефицита опросник IQCODE, наблюдалидоинсульные КН у 41,7% больных, при этом в 14,2% случаев – тяжелой степени[117].Необходимо подчеркнуть, что предшествующие инсульту когнитивныенарушения отличаются неоднородностью структуры и обуславливают особенностинейропсихологического профиля больного.
Этиология предшествующего инсультукогнитивного дефицита может быть представлена как сосудистым, так инейродегенеративным поражением вещества головного мозга [154].Ряд зарубежных исследований показывает, что у 20-25% пациентов,перенесших ОНМК, наблюдались сосудистые когнитивные расстройства тяжелойстепени, 30% больных имели деменцию, обусловленную нейродегенеративнойпатологией в виде БА.
Также сочетание этих двух патологических процессоввстречалось у 10-15% больных и получило название «смешанной деменции» [176;200; 298].Altieri M. и соавт. в течение 4-х лет наблюдали за постинсультнымибольными и обнаружили, что среди всех пациентов с деменцией (21,5%), у 37 %отмечались изменения в когнитивном статусе, характерные для БА [133].Интересно, что в литературе встречаются сведения, согласно которым«чистая» или изолированная сосудистая деменция – это довольно редкое явлениепри аутопсии, наблюдающееся в западных странах только в 8-15% случаев [146;302]. В согласии с результатами исследования Ihle-Hansen H.
и соавт. среди 57%36пациентов с наличием постинсультного когнитивного дефицита, только у 1/3больных отмечалось изолированное сосудистое когнитивное снижение [202].Патологоанатомические данные, которые упоминаются в исследованииZekry D. и соавт., указывают на то, что большинство больных после инсультаимеют признаки смешанной деменции. Так, у половины пациентов с БА отмечаетсяцереброваскулярная патология, и в свою очередь, 80% больных с сосудистымпоражениемголовногомозгаимеютпатологоанатомическиеизменения,характерные для БА [311].В основе смешанной деменции, лежит сложное взаимодействие сосудистогои нейродегенеративного компонентов, способных потенциировать друг друга кпрогрессированию. Согласно данным Heyman А. и соавт., ОНМК в 2 (и более) разаспособно ускорять развитие БА [197].Хотелось бы отметить, что и наличие сопутствующей постинсультномусосудистому когнитивному дефициту БА может обуславливать его прогредиентноетечение [73].Многие авторы отмечают, что клинической особенностью сосудистогокогнитивного дефицита являются дизрегуляторные расстройства, которыехарактеризуются снижением времени реакций, инициативности, трудностиконцентрации внимания, нарушением абстрактного мышления, программированияи структурирования действий, контроля познавательной деятельности [6].В когнитивном статусе пациента определяются признаки пораженияглубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев.
Убольного наблюдается так называемый феномен «разобщения» - нарушение связеймежду лобной долей и подкорковыми структурами [33].Клиническая картина у пациентов с синдромом сосудистых подкорковыхкогнитивныхрасстройстввыглядитследующимобразом:больнойхужеконцентрирует свое внимание, скорость протекания психических процессов ибеглость его речи снижаются, ему трудно переключится с одного действия надругое, он быстро истощается при разговоре. Расстройства «управляющих»функций не редко сочетается с другими неврологическими проявлениями:37апраксией ходьбы, псевдобульбарным синдромом, тазовыми нарушениями ихватательными рефлексами [116].Помимо этого, одной из составляющих дизрегуляторного синдрома,возникающегоприсосудистомпораженииголовногомозга,являютсяповеденческие расстройства.
Так, к ним относится когнитивная инертность илиапатия, которая характеризуется нарушением самостоятельной активности,необходимой для формирования целенаправленного поведения. Могут такженаблюдатьсярасстройствасоциальногоповедения,наличиевербальныхстереотипов и эхолалий, персевераторные проявления, нарушения адаптации иэмоциональные расстройства (снижение фона настроения, эмоциональнаялабильность и раздражительность) [9; 10; 44].Большинство авторов все же склоняются к тому, что основнымипроявлениями дизрегуляторного синдрома после инсульта являются нарушениявнимания и «управляющих» функций, но не мнестические расстройства. Однако, вряде исследований показано, что нарушения памяти также довольно часто могутотмечаться у постинсультных больных.Так, Кулеш А.А. и Шестаков В.В.
наблюдали 288 пациентов в остром периодеишемического инсульта и выявили, что у большинства больных в клиническойкартине преобладали: нарушение внимания, исполнительных функций, речи ипамяти [65]. Ранее проведенные исследования показали, что мнестическиенарушения наблюдаются в 23-55% случаев через 3 месяца после инсульта и в 1131% - через год после ОНМК [163; 287].Согласно проспективному мультицентровому корейскому исследованию, у41,1% пациентов через 3 месяца после ОНМК отмечались нарушения памяти [158].Мнестические расстройства после инсульта могут быть вызваны разнымипричинами. Например, одним из вариантов может быть непосредственноепоражение гиппокампальной области или структур лимбической системы,фомирующих «круг Пейпеца» [144].Другой вариант - наличие смешанной сосудисто-дегенеративной патологии.Нарушение памяти гиппокампального типа при БА является ее специфическим38маркером.
На начальных стадиях БА страдает запоминание нового материала(больной не может вспомнить сюжет просмотренного недавно фильма), в то времякак хранение адекватно заученной информации не отличается от возрастнойнормы. Позднее мнестический дефицит становится грубее, присоединяютсярасстройства зрительно-пространственных функций и счёта. Развернутая стадияБА характеризуется появлением дезориентировки и поведенческих расстройств[28].Наличие большого числа смешанных форм значительно усложняетидентификацию нейропсихологического профиля когнитивных нарушений.Особенностью нейродегенеративной патологии в сравнении с сосудистойвыделяют тенденцию к более быстрому прогрессированию КН, нарушение обоихтестов – рисования и копирования часов, выраженное снижение называниясемантически опосредованных ассоциаций и неэффективность подсказок припроведении исследования на отсроченное воспроизведение [40; 67].В основе широкого многообразия клинической картины при ПИКН можетлежать поражение одной или нескольких стратегических для познавательныхпроцессов зон.
КН в этих случаях обусловлены нарушением интегративнойдеятельности мозга за счет перерыва ассоциативных связей между различнымиотделами коры головного мозга, снижением активирующего влияния со стороныретикулярной формации и развитием симптомов очагового нарушения высшихпсихических функций [49].Таким образом, клинические проявления ПИКН отличаются значительнойгетерогенностью. Одной из причин разнообразия клинической картины при ПИКНявляется наличие сопутствующей нейродегенеративной патологии, котораявидоизменяет нейропсихологический профиль больного и способствует болеебыстрому прогрессированию КН.391.3.
Основные аспекты приверженности к терапииАктуальностьизученияприверженностиктерапии.ВопросытерминологииПо данным ВОЗ, «приверженность терапии – это степень, в которойповедение человека – прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиляжизни, соответствует согласованным рекомендациям медицинского специалиста»[276].Основным в данном понятии является согласованность действий двух сторон(врача и пациента), принимающих активное участие в лечебном процессе.Несмотрянакажущуюсяпростотуданногопонятиявыполнениерекомендаций медицинского специалиста часто может вызывать ряд сложностей упациента. Смена образа жизни, повышение физической активности, прекращениекурения, прием большого числа лекарственных препаратов ставит перед больнымнелегкую задачу. Назначение врачом определенных схем лечения соответствуеттеоретическим, физиологическим и эмпирическим соображениям, но не всегдасогласуетсясжизненнойситуациейбольного,егосоциокультурнымиособенностями и стереотипами поведения.
Поэтому в настоящее время низкаяприверженность к лечению – это не редкое явление [234].Нарушение приверженности длительной терапии несет за собой ряднегативных последствий, таких как ухудшение качества жизни больных и ихродственников,терапевтическогоразвитиеэффектаосложнений,отуменьшениелекарственныхвыраженностипрепаратов,снижениереабилитационного потенциала пациента, а также повышение количествалетальных исходов [249; 276; 283]. Ежегодно, по статистическим данным США,вследствие недостаточной приверженности к проводимому лечению, погибают125 000 пациентов с различными заболеваниями [249]. Стоит также отметить, чтоот 33% до 69% всех случаев госпитализаций в медицинские учреждения являютсярезультатом несоблюдения врачебных назначений [235].40Ретроспективное когортное исследование, которое оценивало влияниеприверженности к терапии на экономические затраты государства при 4 основныххронических заболеваниях (сахарный диабет, АГ, гиперхолестеринемия и ХСН)показало, что высокая приверженность гипогликемической и гиполипидемическойтерапии позволила снизить медицинские расходы, связанные с даннымизаболеваниями.
При этом, при высоком уровне приверженности к терапии для всех4-х хронических заболеваний уменьшалось число госпитализаций в стационар[288].В другое исследование были включено 18 806 пациентов с диагнозом АГ, неимевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний. Приверженность к терапиибыла разделена на 3 категории: высокая (доля выполненных назначений ≥80%),средняя (от 40% до 79%) и низкая (≤40%). По результатам исследования только упациентов с высоким уровнем приверженности к лечению наблюдалось снижениериска развития острой сердечно-сосудистой патологии [233].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
