Диссертация (1174321), страница 2
Текст из файла (страница 2)
M. C., Snaphaan L., Tang W. K.,Tatemichi T. K., Tham W., Yu K.H., Zulkifly M.7Несмотря на то, что многие исследователи занимались анализом проблемыпостинсультного когнитивного дефицита, ряд вопросов по-прежнему остается доконца не изученным. Так, например, недостаточно освещены: проблемапредшествующего инсульту когнитивного снижения, характера и динамикиПИКН. Данные о влиянии разных сосудистых факторов риска на формирование ипрогрессирование КН довольно противоречивы.
Только в небольшом числе работпроводилась оценка ПИКН в остром периоде ишемического инсульта. В согласиис вышеуказанными причинами дальнейшая разработка данной тематики являетсяактуальной и перспективной.В настоящее время проблема приверженности к терапии рассматриваетсямногими авторами во всем мире. Изучено большое количество факторов риска,влияющихнасоблюдениемедицинскихрекомендаций.Однако,лишьнезначительный процент этих исследований затрагивает проблему влияниякогнитивных расстройств на приверженность терапии. При этом вопрос овзаимосвязи КН у больных, перенесших ишемический инсульт, и приверженностидлительному лечению до сих пор остается не разработанным, что определяет цельи одну из основных задач диссертационного исследования.Цель исследования: Изучить особенности когнитивных нарушений убольных,перенесшихишемическийинсульт,атакжеихвлияниенаприверженность терапии.Задачи исследования:1.
Оценить частоту, характер и динамику когнитивных нарушений упациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемическогоинсульта.2. Выявить основные факторы, определяющие развитие постинсультногокогнитивного дефицита.3. Оценить роль преморбидных когнитивных нарушений в развитиипостинсультных когнитивных расстройств.84.
Оценить приверженность терапии у пациентов с когнитивныминарушениямиретроспективноивраннемвосстановительномпериодеишемического инсульта.Научная новизнаПостинсультные когнитивные нарушения были выявлены у большинствапациентов (86,4%), однако только в 40% случаев они соответствовалиизолированному сосудистому поражению.Впервыепоказанопрогрессированиепостинсультногокогнитивногодефицита в раннем восстановительном периоде (23,2% пациентов), факторамириска которого являлись кардиальная патология и атрофические измененияголовного мозга.Впервые показано выраженное негативное влияние нейродегенеративнойпатологии на развитие и прогрессирование постинсультных когнитивныхнарушений.Наше исследование показало, что более половины пациентов имелипредшествующее инсульту когнитивное снижение, которое негативно сказывалосьна формировании и прогрессировании постинсультных когнитивных нарушений.Впервые в нашем исследовании была проведена оценка приверженноститерапии до развития инсульта и в раннем восстановительном периоде.
Быловыявлено, что около половины пациентов не соблюдают врачебные рекомендации.Впервыебылаоцененавзаимосвязькогнитивныхнарушенийиприверженности терапии, у пациентов, перенесших ишемический инсульт вкаротидной системе. Было показано, что пациенты с наиболее выраженнымкогнитивным дефицитом хуже следуют медицинским назначениям, что можетприводить к неблагоприятным исходам.Теоретическая и практическая значимость работыПрицельное внимание к проблеме постинсультного когнитивного дефицитаобусловлено его распространенностью и высокой частотой прогрессирования.Инсульт не всегда является единственной причиной развития когнитивныхнарушений и может усугублять когнитивные расстройства, уже существующие на9момент острой церебральной ишемии.
Наличие предшествующего инсультукогнитивного дефицита негативно влияет на процесс восстановления больного.Поэтому своевременная диагностика начальных стадий когнитивной дисфункциииназначениеадекватнойтерапиипозволятпрофилактироватьразвитиедальнейшего когнитивного снижения.Коррекция когнитивных расстройств будет способствовать повышениюприверженностипациентовврачебнымрекомендациямиэффективностиназначаемого медикаментозного лечения.Мониторинг группы пациентов с выявленными когнитивными нарушениямии коррекция факторов низкой приверженности лечению может улучшить качествооказываемой медицинской помощи. Правильная выработка стратегии веденияданного контингента пациентов даст возможность предупреждения развития какпервичных, так и повторных инсультов, что будет являться экономическивыгодным для государства.Полученные в диссертационной работе результаты могут быть использованыв клинической практике, а также в образовательном процессе студентов,ординаторов и аспирантов по специальности нервные болезни.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую работу неврологическихотделений ГБУЗ «ГКБ № 1 им.
Н.И. Пирогова ДЗМ», а также в процесслекционного и практического обучения ординаторов, аспирантов и слушателей накафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебногофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздрава России.Методология и методы исследованияМетодологияисследованиянейропсихологическоеобследованиевключалапациентов,неврологическоеперенесшихиишемическийинсульт в каротидной системе. Исследование выполнено с соблюдениемпринципов доказательной медицины (отбор больных и статистическая обработкарезультатов). Дизайн исследования: осмотр проводился в остром и раннемвосстановительномпериодеишемическогоинсультасиспользованием10клинических,нейропсихологических,лабораторно-инструментальныхистатистических методов исследования. Проводилась оценка тяжести инсульта,приверженности терапии и эмоциональной сферы.
При повторном осмотре всемпациентам предлагалось заполнить анкету по приверженности терапии.Положения, выносимые на защиту1. Постинсультные когнитивные нарушения в остром периоде ишемическогоинсульта выявлялись у 86,4%. У большинства пациентов после инсульта отмечалсякогнитивныйдефицитсмешанной(сосудисто-дегенеративной)этиологии.Основными факторами риска развития когнитивного снижения являлись пожилойвозраст,наличиефибрилляциипредсердий,хроническаясердечнаянедостаточность, лейкоареоз, атрофия головного мозга, гипертрофия миокардалевого желудочка, нарушение локальной сократимости левого желудочка иуменьшение сердечного выброса левого желудочка, выраженный стенозбрахиоцефальных артерий.2. Прогрессирование постинсультного когнитивного дефицита через полгодапосле ОНМК отмечено у 23,2% больных и ассоциировано с наличием фибрилляциипредсердий, хронической сердечной недостаточности, атрофии головного мозга.3.
У 53,4% больных с постинсультными когнитивными нарушениямивыявлены преморбидные когнитивные расстройства, которые были связаны сналичием фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью иинфарктом миокарда в анамнезе.4. Более половины пациентов (55,3%) не были привержены к лечению доинсульта. Через 6 месяцев после инсульта 51,8% больных не придерживалисьврачебных рекомендаций. Основными факторами риска снижения приверженностипосле инсульта являлись мужской пол, профессиональная занятость (занятиефизическим трудом в течение жизни), наличие хронической сердечнойнедостаточности, вредных привычек и гипертрофия миокарда левого желудочка поданным эхокардиографии.5. Достоверно чаще снижение приверженности определялось у пациентов спреморбидным и постинсультным когнитивным дефицитом.
Больные с наличием11нейродегенеративных когнитивных нарушений хуже следовали врачебнымрекомендациям.Степень достоверности определяется репрезентативностью выборкипациентов,формированиемгруппбольных,объективнымиметодамиисследования, сроками наблюдения и корректными методами статистическойобработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендацииаргументированы и логически вытекают из системного анализа результатоввыполненных исследований.Апробация работыОсновные результаты исследования доложены и обсуждены на IX-мМеждународномМатериалыконгресседиссертации«Нейрореабилитация-2017»представленывсборнике(2017г.,трудовМосква).конференции«Международный конгресс, посвященный Всемирному Дню Инсульта» (2017г.,Москва).Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедрыневрологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультетаФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И.
Пирогова Минздрава России (протокол №76 от19.06.2018). Диссертация выполнена в соответствии с планом научныхисследований ФГБОУ ВО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: из них 8 статей впериодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссиейпри Министерстве образования и науки Российской Федерации.Личное участие автора в получении результатовАвтору принадлежит ведущая роль в постановке целей и задач исследования,а также в обосновании выводов и практических рекомендаций. Диссертантомпроводился сбор анамнеза; подробный неврологический осмотр; оценка поклиническим шкалам: шкале инсульта Национального Института Здоровья(NIHSS), индексу повседневной двигательной активности Бартель; изучениекогнитивного статуса по нейропсихологическим шкалам: монреальской шкале12оценки когнитивных функций (MoCA) и батарее тестов для оценки лобнойдисфункции (FAB), тестам рисования и копирования часов, тестам нафонетическую и семантическую речевую активность, оценка наличия тревожнодепрессивных расстройств по шкале Гамильтона, оценка приверженности терапиипо опроснику Мориски-Грина.
Самостоятельно проведен статистический анализполученных данных.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 209 страницах, включает: введение, обзорлитературы, описание материала и методов, 4 главы, отражающие результатысобственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации,список сокращений и условных обозначений, список литературы и приложение.
Всписке литературы представлено 314 источников (128 отечественных и 186зарубежных). Диссертация содержит 48 таблиц и 23 рисунка.13ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Инсульт - эпидемия XXI векаЦереброваскулярная патология – это актуальная медико-социальнаяпроблема современного общества, которая носит глобальный характер из-заширокой распространенности, высоких показателей смертности и инвалидизациибольных [4; 22; 24; 106].Лидирующее место в структуре цереброваскулярных заболеваний имеетинсульт [57]. Влияние данной патологии на качество жизни и здоровье гражданнастолько велико, что инсульт получил статус эпидемии или пандемии XXI века[1; 4; 53; 95].
В 2010 году в мире было зарегистрировано 16,9 млн. человек спервичным инсультом, при этом у 5,9 млн. наблюдался летальный исход [175].Исследование Global Burden of Disease (GBD), проведенное в 2013 году,показало, что после ишемической болезни сердца (ИБС) инсульт занимает второеместо в структуре общей смертности населения всего мира (14,8% и 11,8%соответственно) [174].В России частота встречаемости инсультов довольно высока и составляет 3,4на 1000 человек в год [42]. При этом распространенность ОНМК в РоссийскойФедерации выше, чем в Европейских странах.
Так заболеваемость инсультом воФранции составляет 2,50 (2,31- 2,69) на 1000 населения в год [101].В последнее десятилетие в США, Канаде, странах Западной Европы, Японии,Австралии и Новой Зеландии в среднем в течение года заболеваемость инсультомснижается на 7%. Тогда как в развивающихся странах этот показатель продолжаетрасти на 13% ежегодно [146].тенденциейувеличенияраспространенностьюРост заболеваемости, вероятно, обусловленколичествасосудистыхпожилыхфакторовлюдей,рискаивозрастающей«омоложением»цереброваскулярных заболеваний [92, 107].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
