Диссертация (1174321), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Так в развивающихся странах частотавстречаемости инсульта с 1990 по 2013 год увеличилась среди трудоспособногонаселения - лиц 20-64 лет [220].14Стоит отметить, что в настоящее время отмечается благоприятная тенденцияпо снижению таких эпидемиологических показателей как смертность иинвалидность. В Российской Федерации с 2010 по 2016 г. наблюдается уменьшениепроцента больных с летальным исходом с 19,2% до 15,9% [98]. Это связано с тем,что в последние годы проводится множество программ по профилактике инсульта,совершенствуются методы оказания медицинской помощи и транспортировкибольных, растет число проведения процедур тромботической терапии, улучшаютсяреабилитационныемероприятияипроисходитвнедрениеновыхвысокотехнологичных методов лечения и диагностики ОНМК.Однако, несмотря на положительное влияние комплекса программ по борьбес инсультом, в России ОНМК по-прежнему занимает второе место среди причинсмертности и первое – среди причин инвалидности [3].Инвалидизация пациентов после инсульта остается одним из главныхфакторов, определяющих дальнейшую полноценную и самостоятельную жизньбольного.
У пациентов, перенесших ОНМК она достигает 3,2 случая на 10000населения [20].Безусловно, инвалидизация оказывает существенное негативное влияние навосстановление пациента после инсульта, его трудовую, бытовую и социальнуюактивность. Большинство постинсультных больных с инвалидностью (60%)способны сами себя обслуживать, однако 19-35% пациентов нуждаются впостоянном специализированном уходе и становятся полностью зависимыми отухаживающих лиц [126].Особенным драматизмом обладает тот факт, что треть больных, перенесшихОНМК – это лица трудоспособного возраста, но возможность вновь выполнятьтрудовую деятельность имеется только у каждого четвертого пациента. При этомпрофессионально пригодными остаются лишь 8% больных.
Многим пациентамприходится переходить на более легкий труд, что приводит к финансовойнестабильности, потере жизненных целей, уменьшению социальной ролипостинсультного больного в семье и обществе [90].15Согласно данным множества эпидемиологических исследований, количествопациентов с разными типами инсультов не является равнозначным. Так, на долюинфарктов мозга приходится самый высокий процент – 70-85% [100; 212]. В Россиисоотношение ишемических инсультов к геморрагическим составляет 5:1 [108].Данные территориально-популяционного регистра в Российской Федерациисвидетельствуют о том, что с 2009 по 2013 годы наблюдается тенденция кувеличению доли ишемических инсультов в общей структуре ОНМК с 79,9% до85,7% [101].Основные факторы риска развития ишемического инсульта подразделяютсяна немодифицируемые (некорригируемые) и модифицируемые (корригируемые).На первые повлиять невозможно, но их необходимо учитывать.
Во втором случае,пациент,изменившийсвойобразжизнииследующиймедицинскимрекомендациям, способен скорректировать ряд факторов риска.Срединемодифицируемыхфактороввыделяют:возраст,пол,расу/этническую принадлежность, низкую массу тела при рождении (масса <2500г. повышает риск развития ОНМК более чем в 2 раза) и генетические факторы(наследственная предрасположенность по близкородственной линии) [57; 114: 141;164].К основным модифицируемым факторам риска развития церебральногоинсультаотносят:артериальнуюгипертензию(АГ),атеросклеротическиеизменения сосудов головного мозга, заболевания сердца (например, фибрилляцияпредсердий (ФП), инфаркт миокарда (ИМ), аневризма левого желудочка (ЛЖ),протезы клапанов сердца, эндокардиты и ревматическое поражение сердца),сахарный диабет, гиперхолестеринемию, ожирение, гиподинамию, курение, приеморальных контрацептивов [38; 45; 54; 60; 88; 99; 128; 251].
Однако, среди всехосновных факторов риска можно выделить наиболее значимые.АГявляетсяоднимизважнейшихфактороврискаразвитияцереброваскулярной патологии [50]. Повышенное артериальное давление (АД) –это бремя современного общества. Распространенность АГ в популяциидостаточно велика, и поэтому среди модифицируемых факторов риска она16занимает ведущее место. По мнению разных авторов, у 78,2 – 89,2 % больных синсультом выявляется артериальная гипертония [18].На развитие ишемического инсульта значительное воздействие оказываетстепень АГ. Повышение диастолического АД на 7,5 мм рт.ст. увеличивает рискразвития ОНМК почти в 2 раза [60].
Данная закономерность наблюдается и приповышении систолического АД на 10 мм рт.ст.: так у женщин риск развитияинсульта увеличивается в 1,7 раз, а у мужчин в 1,9 раз [11].Многочисленные широкомасштабные исследования доказывают, что АГзанимает особое место и выходит на первый план, как независимый фактор рискаразвития инсульта. По данным проспективно-эпидемиологического исследования,проведенного в городе Кемерово, у 91,6% больных с инсультом были выявленыповышенные цифры АД [55].Сходные данные были получены в другом исследовании, из 129 пациентов синсультом, проживающих в малом городском поселении Московской области, у122 (94,6%) была обнаружена АГ [57].Наряду с повышением АД существенным фактором риска развития ОНМКявляется фибрилляция предсердий.
Частота встречаемости ФП в общей популяциисоставляет 1-2% [149].Однако отмечается тенденция к увеличению распространенности ФП. Так, вСША в 2010 году было зарегистрировано 2,6 млн. человек, страдающих от данногозаболевания. А к 2050 году ожидается, что количество больных с ФП достигнет 16млн. человек [226].Как показало Фрамингемское исследование, с возрастом распространенностьФП увеличивается с 1,5% у пациентов 50–59 лет до 23,5 % у 80–89-летних [110;307]. Наличие ФП повышает риск развития инсульта в 4-5 раз, что связано стромбоэмболией церебральных артерий фрагментами тромба в полостях левогопредсердия или желудочка сердца [94; 109].Атеросклеротическое поражение церебральных сосудов является другим неменее значимым фактором риска развития ОНМК по ишемическому типу. Данныеультразвуковойдоплерографии(УЗДГ),полученныеприпроведении17Роттердамского исследования, показали, что даже незначительное увеличениетолщины комплекса интима-медиа сонных артерий повышает относительный рискразвития первичного инсульта в 4,8 раза [109].При хорошо развитом коллатеральном кровотоке наличие выраженногостеноза долгое время может оставаться «асимптомным» [104].
В ходеисследования, проведенного Norris J.W. и соавт., были получены данные, что рискразвития инсульта у пациентов с асимптомным гемодинамически значимымстенозом выше и составляет 3,3%, в отличие от пациентов с сужением просветасосудов менее 75% - 1,3% [244].Немаловажную роль в развитии ишемического инсульта играет образ жизнипациента, его вредные привычки, особенно курение. Многие авторы сообщают, чтокурение увеличивает риск развития ОНМК в 2 раза [47; 88].Известно, что риск развития инсульта изменяется в зависимости отпродолжительности курения и количества выкуриваемых сигарет [210; 211; 281].Как показали исследования Jacobs D.R.
и соавт. смертность от инсульта впоследующие 25 лет от начала курения значительно увеличивается. Так, упациентов, выкуривающих до 10 сигарет в день и более 10 сигарет в день, этотпоказатель выше, чем у некурящих пациентов, и составляет 1,3 и 1,8соответственно [205]. Bhat V. M. и соавт. в своем исследовании сделали вывод, чтоу злостных курильщиков (>40 сигарет в день) относительный риск развитияинсульта вдвое выше, чем у людей, выкуривающих не более 10 сигарет в день [143].Многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов,лежащих в основе возникновения инфаркта мозга, способствовало формированиюконцепции гетерогенности. И в соответствие с ней произошло разделениеишемического инсульта на подтипы [15].Существует несколько классификаций ишемического инсульта: TOAST,GENIC, Лозанский регистр инсульта и классификация НИИ неврологии РАМН[119; 301]. Однако во всем мире наибольшую распространенность в клиническойпрактике получила классификация TOAST (the Trial of Org 10172 in Acute StrokeTreatment) [129].18По данной классификации выделяют пять этиопатогенетических подтиповишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупныхартерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантнойартерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неуточненнойэтиологии (криптогенный инсульт) [91; 121; 308].Атеротромботический(илиатеротромбоэмболический)подтипишемического инсульта, по данным клинических исследований, является наиболеераспространенным [35; 78].
По разным литературным источникам в структуреишемического инсульта он составляет от 29 до 40% [78; 121; 128]. Причинаразвития этого подтипа ишемического инсульта заключается в тромботическомпоражении крупных церебральных артерий на фоне атеросклеротическихизменений сосудов [47].
Вследствие эндотелиальной дисфункции в крупныхсосудах головного мозга запускается патогенетический каскад с формированиематеросклеротическойбляшки,ееразрывомидальнейшимпроцессомтромбообразования в месте ее расположения [79].Следует отметить, что соотношение подтипов ишемического инсультаменяется в зависимости от возраста больного.
Так, у молодых пациентов частотакардиальных причин развития инфаркта мозга значительно выше, и преобладаетнад атеротромботическим поражением [121].Кардиоэмболическийинсультвстречаетсяв22–39%случаеввсехишемических инсультов. Ведущее значение в патогенезе ишемических инсультовимеет неревматическая пароксизмальная ФП, при наличии которой риск развитиякардиоэмболии повышается в 5-6 раз [62; 105; 121].Лакунарный инсульт, как правило, возникает на фоне АГ или сахарногодиабета, и является следствием окклюзии мелких перфорантных мозговых артерий.При длительно существующей АГ возникают деструктивные изменения стенокмелких сосудов с последующим их сужением или закупоркой [128].На долю лакунарных инфарктов приходится около 20% от всех подтиповишемических инсультов [15].19Инсульты другой установленной этиологии вызваны редкими причинами:неатеросклеротической ангиопатией, заболеваниями крови, гиперкоагулопатией идр.
Для постановки диагноза обязательно должны быть исключены кардиальныеисточники эмболии и атеросклеротическое поражение мозговых артерий.Необходимо также выявить редкую причину развития данного подтипаишемического инсульта [61].Последний из подтипов ишемического инсульта – неустановленной(неуточненной)этиологиииликриптогенный.Данныерядаавторовсвидетельствуют о том, что частота его в популяции достаточно высока 20-40%[187; 277].Таким образом, инсульт является актуальной проблемой ангионеврологии.Рассмотрение и изучение его последствий представляет особый научный интерес.1.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
