Диссертация (1174318), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Кожныепокровы цианотичны. По данным КЩС выявлен декомпенсированный смешанный ацидоз (рН - 7,04,рСO2 – 74,5 мм рт.ст., рO2 – 41,3 мм рт.ст., ВЕ = 9 мэкв/л, лактатЧСС––2,5 ммоль/л). АД 85/60 мм рт.ст.,125 уд в 1 мин. Ребенок переведен на ИВЛ с FiO2 0,5. Для стабилизации гемодинамики вдополнении к инфузионной терапии начато микроструйное введение вазопрессоров для поддержанияадекватного системного АД. На этом фоне отмечена стабилизация состояния и ребенку было выполненоКТ-исследование головы, грудной клетки и органов брюшной полости.По данным КТ головного мозга (рисунок 13) выявлено тяжелое повреждение мозга (Marshall III),признаки диффузного травматического отека мозга с сужением обводящей цистерны и компрессиейсубарахноидальных пространств, эпидуральная гематома вдоль ската без смещения срединных структурмозга.
По результатам КТ органов грудной клетки (ОГК) были выявлены ушибы легких с двух сторон63(тяжелой степени правого легкого и средней степени левого легкого). При КТ органов брюшной полостивыявлены паранефральная гематома правой почки и диффузный ушиб левой доли печени.213Рисунок 13. Результаты КТ-исследования больного М., при поступлении: где 1 суженные субарахноидальные пространства; 2 - компрессия боковых желудочков мозга; 3 эпидуральная гематома в области ската.Показанием для установки датчика ВЧД послужили низкий уровень сознания (пШКГ–5баллов) и данные КТ исследования головы (Marshall III) у ребенка с тяжелой сочетанной травмой.Цифры ВЧД при установке датчика 7мм рт.
ст. Ребенку была проведена временная стабилизацияпереломовголени(скелетноевытяжение)ихирургическаяобработкараныголени.Впослеоперационном периоде начато проведение «базовой» интенсивной терапии. Через 6 часовотмечено повышение ВЧД до 26 мм рт.ст. со снижением ЦПД до 62 мм рт.ст. на фоне проводимой"базисной" интенсивной терапии. В связи с этим был применен первый шаг Протокола: измененоположение головы пациента с подъемом головного конца кровати до 45° и дополнительно болюсно былвведен оксибутират натрия 20% из расчета 30 мг/кг, что обусловило снижение ВЧД до 12 мм рт. ст. Вдальнейшем, на фоне "базисной" терапии, не было отмечено повышения ВЧД, что позволило на 4-есутки выполнить открытую репозицию переломов конечностей (см.
выше) под контролем ВЧД. На 5-есутки от поступления было проведено контрольное КТ-исследование головы (рисунок 14), выявившееположительную динамику в виде уменьшения диффузного отека головного мозга (состояниявнутричерепного содержимого), что позволило удалить датчик ВЧД.64212Рисунок 14. Результаты контрольного КТ-исследования головного мозга на 5-е сутки послетравмы у больного Д., 12 лет, где: 1 – расправление цистерн основания мозга, 2 - расправлениесубарахноидальных и конвекситальных щелей больших полушарий мозга и боковыхжелудочковБыла начата адаптация к самостоятельному дыханию и на 9-е сутки больной был экстубирован.В неврологическом статусе отмечена положительная динамика в виде восстановления сознания доясного к 14-м суткам после травмы.
Ребенок был выписан из стационара на 38-е сутки после травмы.Исход по ШИГ через 6 месяцев после выписки хорошее восстановление.Приведенный клинический пример демонстрирует эффект применения 1шага Протокола с достижением стойкой клинической стабилизации состояниябольного. В дальнейшем повышения ВЧД не было в связи с эффективностью«базовой» интенсивной терапии.
Ни в одном случае применения мероприятийинтенсивной терапии в рамках 1 шага Протокола мы не отметили каких-либоосложнений и побочных эффектов. Это позволяет нам утверждать о безопасности1 шага Протокола в условиях многопараметрического мониторинга ЖВФбольных.Применение второго шага Протокола. Постановка вентрикулярногодренажа и дозированное выведение ликвора.Из 25 больных, у которых 1 шаг Протокола не имел стойкого эффектанормализации ВЧД, были применены последующие шаги Протокола. Только у 2больных (4,9%) мы смогли перейти к выполнению 2 шага Протокола в связи свозможностью установить вентрикулярный дренаж (см.
Главу II).Тем не менее, следует отметить, что ни у одного из этих 2 пациентов 2-й65шаг Протокола не был окончательным, и в разные временные интервалытребовался переход к 3-му шагу Протокола.Таким образом, дозированное выведение ликвора (2-ой шаг Протокола) непозволило нам достичь длительной (более 30 минут) нормализации ВЧД ни уодного пациента и потребовало дальнейших шагов по купированию ВЧГ.У 23 других больных в связи с невозможностью установки вентрикулярногодренажа (из-за сдавления боковых желудочков на фоне травматического отекамозга по данным КТ исследования) мы сразу переходили к выполнению 3 шагаПротокола.Применение третьего шага Протокола. Введение гиперосмолярныхрастворов (3-й шаг Протокола) был применен у 25 больных (61%), в том числе и у2-х пациентов, у которых был ранее применен 2-й шаг Протокола.
У 4-х больных(16%), в связи с эффективностью 3 шага Протокола в виде стойкой нормализацииВЧД, в дальнейшем не потребовалось применения последующих шаговПротокола, и у них была продолжена "базовая" интенсивная терапия.У 11 детей старше 3 лет мы применили 15% раствор маннитола вначальной дозе 1г/кг, а при повторном, через 6–8 часов, маннитол применяли0,5г/кг в виде дозированного быстрого капельного (за 15 - 20 минут) его введения.У 4 детей младше 5 лет мы применили 3% гипертонический раствор хлориданатрия (согласно Протоколу - см. Глава II) принеобходимости повторного егоприменения - интервал времени между введениями составил 3–4 часа.У 2 детей старше 5 лет мы применили 7,5% гипертонический растворхлорида натрия.
При повторном его введении интервал времени составил также 3– 4 часа.У 8 детей старшего возраста (более 15 лет) использовали 10%гипертонический раствор хлорида натрия.Гипертонический раствор хлорида натрия во всех случаях применяли путеммикроструйного дозированного его введения в дозировке 0,1г/кг за 20 минут.В качестве клинического примера применения 3-его шага Протоколаприводим клиническое наблюдение № 4.66Клиническое наблюдение №4. Ребенок Ш., 15лет, ИБ № 1152.Длительность пребывания в ОАР – 19 суток.Диагноз: Тяжелая сочетанная травма (ISS - 29 баллов). Тяжелая открытая черепно-мозговаятравма. Оскольчатый перелом свода черепа: правой теменной, чешуи лобной, чешуи правой височнойкостей.
Множественные очаги геморрагического ушиба правой затылочной доли головного мозга. САК.ВЖК. Диффузный отек головного мозга. Пневмоцефалия. Массивная субгалеальная гематома правойтеменно-височно-затылочной области. Скальпированная рана теменной области. Закрытая травма груди.Ушиб обоих легких Перелом тела правой лопатки. Травматический шок II ст. Кровопотеря II ст.Ребенок получил травму в результате железнодорожного ролисшествия (сбит поездом). Уровеньсознания после травмы по пШКГ 8 баллов. В ходе транспортировки бригадой скорой медицинскойпомощи проводились: ингаляция кислорода через лицевую маску – 6 л/мин, инфузия физиологическогораствора, обезболивание морфином.
Состояние при поступлении - очень тяжелое. Уровень сознания припоступлении – 8 баллов по пШКГ. Зрачки ОD=ОS=2мм, фотореакции отсутствуют. Дыханиесамостоятельное с частотой 20 в 1 мин. По данным КЩС при поступлении декомпенсированныйсмешанный ацидоз (рН – 7,05, РСО2 – 65 мм рт.ст., РО2 – 62мм рт.ст., ВЕ – 11,3, лактат – 2,7ммоль/л).АД при поступлении 104/60мм рт.ст., ЧСС–130 уд в 1 мин.
Ребенок по показаниям (сниженныйуровень сознания и нарушения газообмена) был интубирован и переведен на ИВЛ в «шоковой» палате.Проведенное КТ головного мозга (рисунок 15) выявило тяжелое повреждение мозга (Marshall III) спризнаками диффузного травматического отека мозга (сужение цистерн мозга и конвекситальныхпространств, а также боковых желудочков), оскольчатый перелом правой теменной, чешуи лобной ичешуи правой височной костей, множественные очаги геморрагических ушибов правой затылочнойдоли головного мозга.
тСАК, ВЖК.2314Рисунок 15. Результаты КТ головного мозга больного Ш., 15 лет, при поступлении, где: 167– очаги ушибов правой затылочной доли головного мозга; 2 – признаки диффузноготравматического отека мозга (сужение конвекситальных пространств и боковых желудочков); 3– ВЖК; 4 - перелом теменной и височной костей справа.Показанием для установки датчика ВЧД послужили низкий уровень сознания после травмы (8баллов по пШКГ) и данные КТ исследования (Marshall III) у больного с тяжелой сочетанной травмой.
Вусловиях экстренной операционной был установлен вентрикулярный катетер с датчиком ВЧД (Codman).Было отмечено истекание ликвора под высоким давлением из вентрикулярного дренажа при егоустановке. Цифры ВЧД при установке датчика не превышали 13 мм рт.ст. Произведена ПХО сушиванием раны теменной области. Стабилизация параметров системной гемодинамики потребовалавведения вазопрессоров. По показаниям была проведена коррекция постгеморрагической анемии (послепереливания эритроцитарной массы гемоглобин 116 г/л).
Через 4 часа после операции было отмеченоповышение ВЧД до 29 мм рт.ст., ЦПД 58 мм рт.ст. Был применен 1-й шаг Протокола (коррекцияположения головы, углубление седации, дополнительное обезболивание и миорелаксация), что далоэффект снижения ВЧД до 15 мм рт.ст., при этом показатели ЦПД составили 63 мм рт.ст. Через 20 минутотмечен повторный подъем ВЧД до 26 мм рт.ст., ЦПД составило 57 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
