Диссертация (1174318), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Контролировалиинвазивно измеряемое АД наряду с ВЧД с получением результирующей цифрыцеребрального перфузионного давления (ЦПД) на экране монитора, а в виде33микротрендов на центральной станции и в электронной истории болезни«Медиалог» (АИС НДХиТ «Медиалог» Россия, Post motor technology).Инвазивный мониторинг АД продолжался до нормализации ВЧД и непревышал 10 дней.2.3 Показания к постановке датчика и мониторинг ВЧДНарядускосвеннымиметодамиоценкистепенивыраженностивнутричерепной гипертензии по данным клинической картины, КТ, МРТисследований использовали прямой метод измерения внутричерепного давления увсех больных.
Мы исходили из положения, что мониторинг ВЧД являетсяединственнымметодом,позволяющимконтролироватьэффективностьпроводимой интенсивной терапии у больных, а величина ВЧД может бытьединственным ранним и объективным диагностическим признаком ВЧГ упациентов, требующих применения седативных препаратов, анальгезии ирелаксации.Показаниями к установке датчика для мониторинга внутричерепногодавления (ВЧД) являлись перечисленные в таблицах 4, 5.Таблица 3 - Показания к установке датчика ВЧД при изолированной ЧМТВид травмыПоказания к мониторингу ВЧДПри изолированной 1. Клинические признаки:ЧМТ1) Уровень сознания < 9 баллов по ШКГ2) Наличие одного из перечисленного:а) децеребрационные или декортикационные изменениямышечного тонусаб) анизокория или угнетение зрачковой реакции в) парезили паралич рефлекторного взора вверх2.
Патологические КТ признаки:341) компрессия/деформация охватывающей цистерны2) диффузный/полушарный отек головного мозга3) компрессия конвекситальных пространств мозга3. При отсутствии патологических КТ признаков:1) эпизод снижения АД сист. (ниже пятой процентили отвозрастной нормы)2) необходимость пролонгированной седации при:а) психомоторном возбужденииб) судорожном синдромев) в послеоперационном периоде (по показаниям)Как видно из таблицы 3, показания к установке датчика ВЧД детям сизолированной тяжелой травмой мозга соответствуют принятым международнымрекомендациям[76]ирекомендациямутвержденнымАссоциациейнейрохирургов России в 2016. [47]У детей с тяжелой сочетанной травмой, включающей ЧМТ, показания дляустановкидатчикамножественныхбылирасширеныповреждений«взаимоотягощения».(см.учитываятаблицу4),наличиессочетанныхучетомипринципа35Таблица 4 - Показания к установке датчика ВЧД при сочетанной травмеВид травмыТяжелая сочетаннаяПоказания к мониторингу ВЧД.1.
Клинические признаки:травма, включающая 1) уровень сознания 10 и менее баллов по ШКГ наЧМТ ISS> 16 балловмомент установки датчика2)наличие одного из перечисленного:а)децеребрационные или декортикационныеизменения мышечного тонусаб) анизокория или угнетение зрачковой реакциив) парез или паралич рефлекторного взора вверх2. КТ признаки, подтверждающие развитие ВЧГ (те же)3. При отсутствии патологических признаков на КТучитывают:1) снижение АД ниже пятой процентили возрастнойнормы.2) выполнение необходимых экстренных оперативныхвмешательств (лапаротомии, лапароскопии, на скелете ит.д.)3) необходимость проведения массивной трансфузионноинфузионной терапии4) Необходимость пролонгированной седации при:а) психомоторном возбужденииб) судорожном синдромев) после оперативного вмешательства – удалениевнутричерепных гематом и декомпрессивнойкраниотомии (по показаниям)Как видно из таблицы 4, у детей с тяжелой сочетанной травмой уровеньсознания 10 и менее баллов на момент постановки датчика являлся показанием кмониторингу ВЧД в связи с наличием признаков нарастающей ВЧГ и36затрудненной оценкой уровня сознания, проводимой постоянной седацией иобезболиванием,необходимостьюэкстренныхоперативныхвмешательств,проведения массивной инфузионной терапии и противошоковых мероприятий.Мониторинг ВЧД проводили с помощью имплантируемого микродатчикаCodman Microsensor (США).
Установку дaтчика ВЧД проводили в условияхоперационной. Датчик ВЧД имплантировали субдурально или в белое веществомозга премоторной зоны на глубину 2 см. через трефинационное отверстие впроекции точки Кохера. При диффузном поражении датчик имплантировали внедоминатное полушарие. При очаговом поражении имплантацию датчикапроизводилисостороныОбязательновыполнялибольшегокалибровкуповреждениядатчикаВЧДмозговогосогласновещества.инструкциипроизводителя, на поверхности стерильного физиологического раствора награнице «вода-воздух», обеспечивая обнуление значений ВЧД.
Калибровочноечисло регистрировали в «Протоколе операции постановки датчика ВЧД» вистории болезни.Значение калибровочного числа было строго индивидуально для каждогоустановленного датчика. Следует отметить, что используемый нами датчик ВЧД«Codman» калибруется только один раз перед имплантацией в паренхиму мозгаилисубдуральноепространство.«Дрейфнулевогозначения»внашемисследовании не превышал значений, указанных в литературе и составил ±2 ммрт.ст.
[38]Мы использовали 2 метода измерения ВЧД: 1) паренхиматозный, путемустановления датчика в вещество мозга; 2) через вентрикулярный дренаж,установленный в передний рог бокового желудочка. Вентрикулярный дренаж,наряду с мониторингом величины ВЧД, позволял проводить дробное выведениеликвора с лечебной целью для снижения повышенного ВЧД. Размер боковыхжелудочков позволил имплантировать вентрикулярный дренаж только у 7 детей(5,8%). Вентрикулярный дренаж с линией для выведения ликвора, при егоустановке, соединяли с датчиком измерения ВЧД Codman Microsensor, которыйчерез монитор ICP Express соединялся с прикроватным монитором МР 60 Philips37через интерфейс (соединительный кабель) и модуль (Vue Link) для измеренияинвазивного давления.В большинстве случаев (93,4%) датчик ВЧД устанавливали в первые суткипоступления в НИИ НДХиТ. У 5-и детей (4,1% – датчик ВЧД был установлен на2-е сутки, у 2-х детей (1,7%) – на 3-и сутки, и у 1 ребенка (0,8%) на 4-е сутки - сучетом показаний (см.
табл. 4, 5).В 1-е сутки с момента поступления ВЧГ развилась у 46-и детей (38%), со 2е по 5-е сутки ВЧГ развилась у 24-х больных - 19,8%, развитие ВЧГ после 5-хсуток было отмечено у 2-х больных - 1,7%.Окончание мониторинга ВЧД определялось стабилизацией состояниябольного, нормализацией ВЧД на протяжении времени не менее 24 часов инивелированием патологических изменений на контрольном КТ. Длительностьмониторинга у исследуемых больных составила 6,6±3,1 дней.2.4 Методы леченияВсе больные получали комплексную интенсивную терапию, которая быланаправлена на поддержание жизненно-важных функций, внутреннего гомеостаза,нутритивногостатусаиэнергетическогообмена,исключаяфакторы,способствующие повышению ВЧД. Эта интенсивная терапия получила название"базовой" интенсивной терапии.2.4.1 «Базовая» интенсивная терапия«Базовая» интенсивная терапия включала в себя: седацию и анальгезию,респираторнуюмероприятиятерапию,попредупреждающуюпредупреждениюразвитиянарушениягазообмена,синдромовповышениявнутригрудного и внутрибрюшного давления, эпизодов артериальной гипотензиии гиповолемии, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений,метаболическую и антиоксидантную терапию.38Седациюианальгезиюосуществлялимикроструйнымвведениемоксибутирата натрия (ГОМК - 20% раствор) в дозе 30–50 мг/кг/час и адекватнымобезболиванием микроструйным введением промедола в дозе 0,01–0,05 мг/кг/час.Все пациенты с момента поступления находились на респираторнойподдержке (ИВЛ), учитывая тяжесть сочетанных повреждений.
Адекватностьреспираторной терапии оценивали по данным анализа КОС, включая индексоксигенации, а также показателям сатурации и капнометрии. Придерживалисьнормовентиляционных режимов ИВЛ с рСО2 35–40 мм рт.ст., и рО2>70 мм рт.ст.,ДО 6-8 мл/кг, Рin (пиковое давление на вдохе) 20–25 см вод.ст. и величинойПДКВ в пределах 3–5 см вод.ст.С целью предупреждения развития синдрома внутригрудного напряжения(при санации, кашле, десинхронизации с аппаратом ИВЛ) применяли болюсноевведениеседативныхиобезболивающихпрепаратов,использовалимиорелаксанты (пипекурониум (ардуан) 0,2 – 0,1 мг/кг или рокурониум (эсмерон)0,6мг/кг.Присиндромевнутригрудногонапряжения,связанномстравматическим повреждением органов грудной клетки, в кратчайшие срокиустраняли причины развивающегося синдрома соответствующим хирургическимпособием (пункция плеврального пространства, дренирование плевральнойполости по Бюлау).У 37,2% детей при поступлении в стационар была выявлена артериальнаягипотензия, которая потребовала применения вазопрессорной поддержки.У большинства анализируемых нами больных эпизод артериальнойгипотензии был связан с травматическим шоком (32 пострадавших) икровопотерей (36 пострадавших).
В 10% случаев нестабильность системнойгемодинамики была обусловлена нарушениями центральной еѐ регуляции в связис повреждением структур на уровне ствола мозга (прессорный центр стволамозга), что было впоследствии подтверждено данными МРТ исследования.Вазопрессорным препаратом выбора являлся норадреналин (гидротартратнорадреналина 0,05–0,2 мкг/кг/мин).Скоростьвведениянорадреналинамикроструйноустанавливалипо39достигаемому эффекту стабилизации АД.Поддержание нормоволемии инфузионной терапией требовалось у всех(100%) детей в объеме их физиологической потребности инфузионными средами.Общим правилом являлось исключение введения гипотоничных растворовглюкозы (5–10% раствор глюкозы) и тщательный контроль баланса вводимой ивыделяемой жидкости (с учетом всех возможных потерь).
Поддерживалинормоволемию и нормодилюцию под контролем величины ЦВД и данныхэхокардиографии с помощью ультразвукового сканера HD 11XE (Philips,Нидерланды).Необходимость трансфузии компонентов крови и альбумина у всех детейобосновывали согласно существующим положениям и приказам министерстваздравоохранения Российской Федерации.Коррекцию гипергликемии проводили препаратами инсулина короткогодействия,которыевводилитольковнутривенноввидепродолженнойдозированной инфузии. Контроль глюкозы крови проводили в начале леченияинсулином и далее каждые 2 часа до достижения должного уровня сахара.Мониторинг уровня глюкозы не менее 4 раз в сутки и ранняя (с первых суток)нутритивная поддержка детей из расчета 35 ккал/кг/сутки с учетом истинныхрасходов энергии, а также потребности в белках (от 1,5–2,0 г/кг), углеводах (5–6г/кг), жиров (1–2 г/кг) позволили избежать эпизодов гипогликемии и ухудшениянутритивного статуса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
