Диссертация (1174318), страница 9
Текст из файла (страница 9)
За статистическизначимую разницу мы приняли вероятную ошибку р<0,05.532.6.5 Оценка результатов леченияРезультаты лечения - исходы травматической болезни оценивали через 6месяцев после травмы с помощью шкалы исходов Глазго (ШИГ), котораяпозволяет оценить качество жизни пострадавших после черепно-мозговой травмыс учетом социальной активности и остаточных психоневрологических нарушений(см.
Главу 1).54ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Анализ мероприятий по купированию ВЧГ в основной (в рамкахПротокола пошаговой терапии) и контрольной группах больныхКак в основной, так и в контрольной группе больных, мероприятияинтенсивной терапии (ИТ) основывались на международных рекомендациях поведению больных с тяжелой ЧМТ. В комплекс этих мероприятий входило:исключение экстракраниальных факторов, способствующих повышению ВЧД,использование, по возможности, вентрикулярного дренажа для дозированноговыведения ликвора из желудочков мозга под контролем показателей датчикаВЧД, введение гиперосмолярных растворов, применение гипервентиляции,проведение барбитуровой комы, декомпрессивная трепанация черепа. Самымглавным свойством Протокола пошаговой терапии ВЧГ (далее Протокол),разработанного в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г.Москвы на основе международных рекомендаций, являлось наличие строгихпоказаний, четкая последовательность и временные интервалы в проведениилечебных мероприятий по купированию ВЧГ.С учетом того, что, как это описано выше, компоненты интенсивнойтерапии, применяемые в остром периоде травмы у больных контрольной иосновной групп, имели идентичный характер, мы сопоставили количество этихмероприятий интенсивной терапии в обеих группах больных.
Результатысравнительной оценки количества мероприятий интенсивной терапии длякупирования повышенного ВЧД представлены в таблице 8.Таблица 8 - Мероприятия по купированию ВЧГ в группах сравненияМероприятия по купированию ВЧГИсключение экстракраниальных факторовповрежденияОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=84)группа (n=37)100%100%55Постановка вентрикулярного дренажа4,8%13,5 %Применение гиперосмолярных растворов61%70,3%Использование гипервентиляции51,2%48,6%Проведение барбитуровой комы43,9%29,7%Декомпрессивная трепанация черепа36,5%35,1%Как видно из таблицы 8, группы не различимы между собой по количествумероприятий ИТ, направленных на исключение действия экстракраниальныхфакторов, способствующих повышению ВЧД.
В контрольной группе чащеприменяли такие методы купирования ВЧГ, как введение гиперосмолярныхрастворов (на 8,7%) и выведение ликвора через вентрикулярный дренаж (на8,7%). В основной группе больных более часто были определены показания кпроведению барбитуровой комы (на 10,6%) и декомпрессивной трепанациичерепа (на 1,4%).3.2 Анализ мероприятий интенсивной терапии в основной группе больныхУ 84 (100%) больных основной группы согласно Протоколу, в условияхоперационной была произведена установка датчика ВЧД.
Величина ВЧД намомент установки датчика составила в среднем 21,34±14,1 мм рт.ст.У 46,4% детей основной группы (I1 подгруппа), после установки датчикаВЧД, коррекция экстракраниальных факторов повышения ВЧД в рамках"базовой" интенсивной терапии (см. Главу 2) позволила предотвратить повторныеэпизоды ВЧГ в остром периоде травмы в условиях мониторинга ВЧД.В качестве клинического примера приводим следующее наблюдениепациента с тяжелой сочетанной травмой, вошедшего в 1-ю подгруппу больныхосновной группы.Клиническое наблюдение №1. Ребенок А., 16лет, ИБ № 5367.Длительность пребывания в ОАР – 20 суток.56Диагноз. Тяжелая сочетанная травма (ISS – 48 баллов).
Тяжелая закрытая черепно-мозговаятравма. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Вдавленный перелом правой теменной кости,чешуи височной кости справа с переходом на СЧЯ. Закрытая травма груди. Ушиб легких с двух сторон.Закрытый перелом левой ключицы со смещением. Закрытый перелом тела левой лопатки. Закрытаятравма живота.
Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря. Надрыв стенки восходящей кишки.Гидроперитонеум. Разрыв хвоста поджелудочной железы. Множественная скелетная травма. Закрытыепереломы костей таза. Закрытые переломы левой и правой бедренных костей. Закрытый перелом обеихкостей левой голени. Ушибленно–рваные раны мягких тканей головы, туловища и конечностей.Травматический шок III ст. Анемия 2 ст.Ребенок получил травму в результате ДТП (водитель скутера).
Бригадой СМП доставлен в ОАРпервичного стационара. Уровень сознания после травмы - 6 баллов по пШКГ, в связи, с чем в первичномстационаре была произведена интубация больного и перевод на ИВЛ. В экстренном порядке быливыполнены оперативные вмешательства: срединная лапаротомия с ушиванием разрыва серознойоболочки толстой кишки и дренирование брюшной полости, ушивание разрыва мочевого пузыря сналожением цистостомы, наружная фиксация переломов костей таза и фиксация переломов конечностейгипсовыми лонгетами, ПХО ран головы и конечностей.
После стабилизации состояния (через 63 часапосле травмы) ребенок был переведен в НИИ НДХиТ вертолетом санитарной авиации на ИВЛ (режимVCV, ЧД 16 в 1мин, ДО - 450 мл, FiO2 - 40%). При поступлении в «шоковую палату» НИИ НДХиТсостояние пациента очень тяжелое. Зрачки ОD=ОS=3 мм. Фотореакции не получено. Показателисистемной гемодинамики: ЧСС - 120 уд в 1 мин, АД–127/68 мм рт.ст. Проведено КТ-исследованиеголовы, органов грудной клетки и живота (рисунок 8).3142Рисунок 8. Результаты КТ головного мозга при поступлении: где 1 - перелом правой теменнойкости и чешуи височной кости справа; 2 - суженные субарахноидальные, 3 - уменьшенные поразмеру боковые желудочки мозга, 4 - компримированная охватывающая цистерна.Как видно из рисунка (рисунок 8), помимо вдавленного перелома правой теменной кости, чешуивисочной кости справа, имеются признаки диффузного отека головного мозга с сужением всехликворных пространств при отсутствии смещения срединных структур мозга, что соответствовало пошкале Marshall критериям Marshall II.
КТ-исследование органов грудной клетки (рисунок 9) уточнило57наличие ушибов легких с двух сторон легкой степени и незначительное количество жидкости в левойплевральной полости.12Рисунок 9. КТ органов грудной клетки при поступлении: где 1 - очаги ушиба легких, 2 –жидкость в плевральной полости слева.По данным КТ брюшной полости выявлена забрюшинная гематома и множественные переломыкостей таза со смещением.
В ОАК при поступлении анемия средней степени (гемоглобин 72 г/л,сниженное число эритроцитов – 2,3 тыс. в 1 мкл).Учитывая низкий уровень сознания (пШКГ–6 баллов), данные КТ-исследования головы(Marshall II), необходимость проведения седативной терапии, массивной трансфузионной иинфузионной терапии, коррекцию проявлений травматического токсикоза были определены показания кустановке датчика и мониторингу ВЧД.Ребенокбылвзятвоперационную,гдепроизведенаустановкадатчикаВЧДинтрапаренхиматозно. На фоне проводимой базовой терапии в комплексе анестезиологическогообеспечения было отмечено снижение величины ВЧД с колебаниями в интервале от 9 до 12 мм рт.ст.Одновременно была выполнена хирургическая обработка множественных ран мягких тканей головы,туловища и конечностей.
В течение трех последующих суток комплекс мероприятий базовойинтенсивной терапии, включающий заместительную трансфузионную, корригирующую инфузионную идетоксикационную эфферентную терапию, позволил стабилизировать состояние ребенка (рисунок 10).58123Рисунок 10. Динамика данных мониторинга ЖВФ больной А., на 3 сутки после травмы,свидетельствующая о стабилизации показателей системной гемодинамики (инвазивно инеинвазивно измеряемые значения АД, ЧСС - 2, 3; сатурации (SpO2) - 2, 3; ВЧД и ЦПД - 1;-нафоне проводимой «базовой» ИТ.Поскольку на фоне «базовой» интенсивной терапии максимальные показатели ВЧД непревышали 18 мм рт.ст., на 4-е сутки стало возможным выполнить интрамедуллярный остеосинтезпереломов трубчатых костей.Контрольное КТ-исследование головного мозга на 6-е сутки после поступления в НИИ НДХиТ.123Рисунок 11. Результаты КТ головного мозга на 6 сутки: где 1 - появление конвекситальныхсубарахноидальных пространств больших полушарий мозга; 2 - расправление желудочков мозга; 3 появление цистерн основания мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
