Диссертация (1174318)
Текст из файла
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы«Научно-исследовательский институт неотложной детскойхирургии и травматологии» Департаментаздравоохранения города МосквыНа правах рукописиКолыхалкина Ирина АнатольевнаПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ УДЕТЕЙ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ14.01.20. – Анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорАмчеславский Валерий ГенриховичМосква - 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………… 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...111.1 Современные представления о травматизме у детей ………………… … 111.2 Оценка тяжести больного с ТМТ …………………………………………...
121.3 Значение первичных и вторичных факторов повреждения головного мозгапри ЧМТ……………………………………………………………………………… 131.4 Показания для проведения мониторинга ВЧД ……………………………. 161.5 Методы лечения синдрома ВЧГ в остром периоде тяжелой травмы ……. 17ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ……………………………………………. 252.1 Общая характеристика собственных наблюдений ……………………… . 252.1.1 Критерии включения в исследование и исключения из исследования ... 252.1.2 Характеристика исследуемых больных по возрасту и полу ……………. 252.1.3 Характеристика исследуемых больных по тяжести травмы ………….… 272.1.4 Характеристика исследуемых больных по механизму получения травмы.......................................................................................................................................
302.2 Клинические методы исследования ………………………………………... 322.3 Показания к постановке датчика и мониторинг ВЧД ……………….……. 332.4 Методы лечения ………….…………………………………………………. 372.4.1 «Базовая» интенсивная терапия …….……………………………………. 372.4.2 «Протокол пошаговой терапии ВЧГ» (Протокол) ….………………….. . 392.5 Лабораторные методы исследования ……….……………………………… 412.6 Выделение групп исследования и их характеристика …….………………. 412.6.1 Характеристика основной группы больных (1 группа) …………………. 422.6.1.1 Характеристика 1 подгруппы больных основной группы .…………….
432.6.1.2 Характеристика 2 подгруппы больных основной группы .……………452.6.1.3 Характеристика 3 подгруппы больных основной группы … ………… 472.6.2 Характеристика больных контрольной группы (2 группа) .…………….. 482.6.3 Сравнительная характеристика клинических данных в основной (1группа) и контрольной (2 группа) больных ………………………………………. 5032.6.4 Методы статистической обработки данных .……………..………….….. 522.6.5 Оценка результатов лечения …….………………………………….…….. 53ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………………….….. 543.1 Анализ мероприятий по купированию ВЧГ в основной (в рамках Протоколапошаговой терапии) и контрольной группах больных ……………………….….. 543.2 Анализ мероприятий ИТ в основной группе больных ….. ………….…… 553.3 Анализ мероприятий ИТ в контрольной группе больных … …..
……..…. 823.4 Сравнительный анализ выраженности ВЧГ в основной и контрольнойгруппах больных ………….…………………………………………………..……. 883.5 Сравнительная оценка результатов лечения в основной и контрольнойгруппах больных …………………………………………………………………… 923.6 Изучение системной и церебральной гемодинамики у больных в основной иконтрольной группах ………………………………………………………………. 95ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………. 106ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………..
117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………….. 118СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………………... 119СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………. 121ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………………… 136Приложение № 1. Педиатрическая шкала комы Глазго (пШКГ) ………………. 136Приложение № 2. КТ – классификация церебральных нарушений по Marshall ..137Приложение № 3. Методика проведения Протокола ……………………………. 138ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы. Тяжелая механическая травма, включающаячерепно-мозговую травму, является одной из основных причин летальности иинвалидизации человека в возрасте до 40 лет [32].Летальность при тяжелой ЧМТ по данным различных авторов достигает от38% до 80% [11], а у выживших пациентов инвалидизация наступает в 18–38%всехслучаев[55].Анализпричинлетальности,поданнымпатологоанатомических исследований, выявил, что только у 10–15% погибшихимелось первичное несовместимое с жизнью повреждение головного мозга [11],тогда как у остальных – причиной смерти являлись различные факторывторичного повреждения мозга [18, 24, 31, 80, 82].По данным ряда авторов [67, 100, 105, 124], факторы вторичногоповреждения у пострадавших в остром периоде травмы головного мозга играютведущую роль в формировании острой внутричерепной гипертензии (ВЧГ).Оказалось, что от 30% до 50% больных ухудшаются по клиническому течению ипогибают при значительном повышении внутричерепного давления (ВЧД).В общей структуре тяжелой механической травмы у детей травмы черепа,включая изолированную ЧМТ, составляют 40–50% [55, 62].В группе детей с тяжелой ЧМТ ВЧГ встречается в 80%, причем у трети изних развивается рефрактерная ВЧГ, что значительно увеличивает риск развитияпатологических изменений в развивающейся нервной системе ребенка.
У 60–90%детей, перенесших травму мозга, формируются физические дефекты, нарушения вэмоциональной и познавательной сфере.Многими авторами показана зависимость летальности от значений ВЧД.Так, в группе пациентов с тяжелой ЧМТ и нормальными величинами ВЧД,летальность составила 17%, тогда как при той же тяжести травмы и ВЧД выше 20мм рт.ст.
она достигала 47%. Существуют международные рекомендации полечениюизолированнойрекомендацияхнетяжелойчерепно-мозговойрассматриваютсявопросытравмы,леченияновэтихвнутричерепной5гипертензии у больных с тяжелой сочетанной травмой.В 2014 г. Ассоциацией нейрохирургов России были приняты клиническиерекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой увзрослых [47], а в 2016 г.
ассоциацией нейрохирургов России были утвержденырекомендации по лечению черепно-мозговой травмы у детей [57].Таким образом, малое количество научных работ, по лечению ВЧГ в остромпериоде травмы у детей, определило актуальность исследования, посвященноголечению ВЧГ у детей с ТМТ.В связи с вышесказанным назрела необходимость в создании и примененииэффективного пошагового алгоритма по купированию ВЧГ у детей и, особенно удетей с сочетанной травмой.Степень разработанности темы исследованияИнтерес к изучению данной патологии нашел свое отражение вмногочисленныхисследованияхроссийскихизарубежныхавторов.Проанализированы, изучены и использованы работы, коллективные труды имонографии.
Самым большим опытом применения на сегодняшний день обладаетR. Bullock, R.M. Chestnut, N.A. Carney, P.M. Kochanek, P.D. Adelson, а такжеотечественные исследователи А.Н. Коновалова, А.А. Потапова, К.С. Ормантаева,В.В.Мороза, В.В. Крылова, А.Н. Кондратьева, С.С. Петрикова, А.В. Ошорова,И.А. Савина.В данной работе мы акцентировали внимание на лечении пациентов стяжелойчерепно-мозговойтравмойпомеждународнымрекомендациям.Предложенные в них подходы позволили систематизировать терапию у больных стЧМТ и снизить летальность практически вдвое.Рекомендации,утвержденныеАссоциациейнейрохирурговРоссии,применимы для лечения тяжелой ЧМТ, но в них не отражены лечебные действияу детей с сочетанными и множественными повреждениями. Именно эти больныенуждаютсявмассивнойинфузионнойитрансфузионнойтерапии,6поддержание гемодинамики, седации и релаксации и подвержены угрозебыстрого развития внутричерепной гипертензии.
Между тем, предлагаемый намипошаговый алгоритм купирования ВЧГ у детей с черепно-мозговой травмой досих пор не был оценен должным образом применительно к лечению детей ссочетанными и множественными повреждениями.Цель исследованияУлучшить результаты лечения детей с внутричерепной гипертензиейвостром периоде ЧМТ путем разработки и применения Протокола пошаговойтерапии синдрома ВЧГ у детей с ЧМТ (далее Протокол).Задачи исследования1. Оценить эффективность применения Протокола при лечении детей с ВЧГв остром периоде ТСТ, включая черепно-мозговую травму.2.
Доказать безопасность мероприятий Протокола при лечении детей с ВЧГв остром периоде изолированной тЧМТ и ТСТ.3. Разработать алгоритм-схему применения Протокола при лечении детей сВЧГ в остром периоде ТСТ, включая ЧМТ.4. Обосновать необходимость применения Протокола при лечении детей сВЧГ в остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.Научная новизна исследованияПроведена оценка влияния Протокола на гомеостаз организма ребенка прилечении детей с ВЧГ в остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуреТСТ.Оцененадинамикапоказателейинвазивногомониторингасреднегоартериального давления (АД ср.), среднего ВЧД (ВЧД ср.), среднего ЦПД (ЦПДср.) в остром периоде ЧМТ у детей с сочетанными повреждениями.Определено, что поддержание должного уровня ЦПД, связанное споддержанием эффективного среднего диастолического давления (ДАД ср.),влияет на исход острого периода ЧМТ у детей с сочетанными повреждениями.Доказана безопасность лечебно-диагностических мероприятий Протоколадля детей в остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.7Разработана алгоритмическая схема Протокола, определяющая показания,порядок и временные интервалы последовательности выполнения лечебнодиагностических мероприятий по купированию ВЧГ у детей с ТСТ, включающейЧМТ.Практическая значимость исследования1.
Обосновано, что только при инвазивном мониторинге ВЧД и ЦПД возможновыполнение Протокола, позволяющего улучшить результаты лечения детей с ВЧГв остром периоде травмы.2. Доказано, что лечебно-диагностические мероприятия, выполняемые поПротоколу, являются безопасными для детей в остром периоде изолированнойтЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.3. Разработанная алгоритмическая схема позволяет своевременно и адекватнопроводить лечебно-диагностические мероприятия по купированию ВЧГ у детей востром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку эффективности Протоколалечения ВЧГ у детей как с тЧМТ, так и с ЧМТ в структуре ТСТ.
Исследованиевыполнено с соблюдением принципов доказательной медицины. Произведенотборбольныхистатистическаяобработкарезультатов.Выполненопроспективное сравнительное клиническое исследование с использованием шкал:тяжести травмы Injury Severity Score (ISS), комы Глазго (ШКГ), Marshall, шкалыисходов черепно-мозговой травмы (ШИГ).Основные положения, выносимые на защиту1. Протокол в остром периоде ТСТ включающей ЧМТ у детей, позволяетпроводить эффективную и безопасную терапию ВЧГ.2. Инвазивный мониторинг ВЧД и ЦПД является неотъемлемым условиемПротокола и позволяет обеспечивать целенаправленное применение лечебнодиагностических мероприятий у детей с ТСТ, включающей ЧМТ.3.
Предлагаемая методика Протокола в остром периоде травмы способствуетулучшению результатов лечения и уменьшению летальности у детей с8изолированной тЧМТ и ТСТ, включающей ЧМТ.Степень достоверности результатов исследованияИспользовали дисперсионный анализ, анализировали таблицы сочетанныхчастот с помощью критерия Хи–квадрата и критерия Фишера. Данные проверялина нормальный закон распределения тестами Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилкса.Апробация работыОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 съездеврачей неотложной медицины (г. Москва, 5-6 апреля 2012 г.), XI Всероссийскойнаучно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург,17–19 апреля 2012 г.), 10-й Научно-практической конференции «Безопасностьбольного в анестезиологии и реаниматологии» (г.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
