Диссертация (1174318), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Поданным S. S. Kasoff, T. A. Lansen, D. Holder и F. J.Sanв 91% случаев применениябарбитуратов для лечебно-охранительного наркоза потребовало вазопрессорнойподдержки [112].Одним из методов снижения ВЧД является широкая декомпрессивнаятрепанация черепа (ДТЧ) [48]. Целью проведения данного оперативноговмешательства является декомпрессия ранее герметичной полости черепа длярасправления отечной ткани мозга. Это приводит к уменьшению ВЧД,23препятствуетразвитиюдислокационногосиндромаиспособствуетвосстановлению мозгового кровотока, предотвращая ишемию мозга [52, 98, 129].Доказано, что проведенная в первые 24 часа после травмы ДТЧ позволяетуменьшить смертность с 80% до 30%, и является жизнесохраняющей операцией,при этом показанием к ДТЧ является неконтролируемая, так называемая«рефрактерная» (устойчивая к проводимым мероприятиям интенсивной терапии)ВЧГ [8, 121].В настоящее время в литературе отсутствует четкое определениенеконтролируемой ВЧГ, нет четкого определения интервала времени для решениявопроса о проведении ДТЧ и до сих пор обсуждается вопрос о целесообразностивыполнения и эффективности ранней декомпрессивной трепанации черепа [132].Таким образом, в современной литературе, посвященной проблемаминтенсивной терапии детей с изолированной тЧМТ, в первую очередьподчеркивается значение факторов вторичного повреждения мозга в остромпериоде травмы [70].
Подобные исследования, посвященные интенсивнойтерапииудетейссочетаннымиимножественнымиповреждениями,включающими церебральные повреждения в остром периоде травмы, практическиотсутствуют. Лишь в незначительном числе исследований и не однозначноопределеновлияниекритическихизмененийВЧД,ЦПД,осмотическогогомеостаза и нарушений газообмена на динамику и исходы острого периода удетей с тяжелой механической травмой, включающей тЧМТ.Так, в работе Ормантаева К.С.
[33], посвященной изолированной тЧМТ удетей, большее значение придается фактору первичного, а не вторичногоповреждения мозга с позиций прогноза.Как это было отмечено выше, при тяжелой механической травме (ТМТ),наличие сочетанных и множественных повреждений определяет значительнобольшую частоту и выраженность развития факторов вторичного повреждениямозга, таких как артериальная гипотензия, гипоксемия, нарушение тканевойперфузии, анемия и др.
[4, 24, 91, 105].В связи с этим, выполненное нами исследование представляет несомненный24научный интерес и имеет большое практическое значение.Ряд авторов [57] считают возможным применить для интенсивной терапии востром периоде тЧМТ у детей те рекомендации, которые были выработаны дляпациентов взрослого возраста.Следует отметить, что в этих работах также нет четкой последовательностии не указаны особенности выполнения известных лечебных мероприятий,направленных на снижение ВЧД и нормализацию ЦПД у детей с ЧМТ в структуретяжелых сочетанных повреждений.С учетом отсутствия четкого представления в современной литературе опорядке, последовательности, длительности и показаниях применения лечебныхмероприятий, направленных на нормализацию ВЧД у детей с травматическимицеребральными повреждениями в структуре ТМТ, в НИИ НДХиТ был разработани утвержден «Протокол пошаговой терапии ВЧГ» (далее Протокол) у детей, как сизолированной ЧМТ, так и с ЧМТ в структуре ТМТ (28.10.2010 г.
Протоколзаседания Ученого Совета № 9).Оценка результатов применения данного Протокола легла в основупредпринятого исследования.Именно поэтому исследование результатов применения, принятого в НИИНДХиТ Протокола у детей с травмой, как изолированной тЧМТ, так и с ЧМТ вструктуре тяжелой механической травмы, представляет значительный научныйинтерес и определяет актуальность предпринятой работы.25ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1 Общая характеристика собственных наблюденийОснову исследования составили клинические наблюдения пациентов стяжелоймеханическойтравмой,включающейтравмумозга,госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НИИНДХиТ ДЗМ в период с 2007 по 2014 гг.2.1.1 Критерии включения в исследование и исключения из исследованияСогласно критериям включения, в исследование вошли все пациенты сизолированной тЧМТ и ТСТ включающей ЧМТ, с наличием клинических ирентгенологических (КТ, МРТ) признаков ВЧГ.Критериями исключения из исследования были пациенты изолированнойтЧМТ и ТСТ включающей ЧМТ, доставленные в ГБУЗ НИИ НДХиТ ДЗМ спустя72 часа с момента получения травмы, с оценкой по ШКГ 3 балла сразу послеполучения травмы, который не изменялся после стабилизации состояния.При предварительном анализе историй болезни, в соответствии суказанными критериями, 27 пациентов были исключены из исследования.Критериями исключения были: 6 пациентов поступили в стационар спустя 72 часапосле травмы, а другие 21 были госпитализированы в состоянии атоническойкомы с момента получения травмы.Таким образом, в наше исследование вошел 121 пациент согласновыбранным критериям.2.1.2 Характеристика исследуемых больных по возрасту и полуСогласно данным литературы [55, 59] травматизму подвержены детидошкольного, младшего и среднего школьного возрастов.
Средний возраст26больных в нашем исследовании составил 9±5,1 лет от 1 до 17 лет. Для анализаисследуемыхбольныхмодифицированнаяповозрастнымклассификациягруппамвозрастныхбылаиспользованапериодов,предложеннаяГундобиным Н. П. [7], (табл. 1 и рисунок 1), в которой учитываются анатомофизиологические особенности, условия жизни, воспитания и обучения ребенка.Таблица 1 - Распределение больных по возрасту (по Гундобину Н.П.)Возраст больныхПреддошкольный или ясельный возраст с 1 года до 4 летДошкольный возраст с 4 лет до 8 летМладший школьный возраст с 8 лет до 11 летСредний школьный возраст с 11 лет до 15 летСтарший школьный возраст (подростковый) с 15 лет до 18летВсего:Числобольных233214261926,411,621,52612121,5100%Как видно из таблицы 1, незначительно преобладали дети дошкольного(4–8 лет) возраста (26,4%).Рисунок 1.
Распределение больных по возрасту согласно модифицированной классификациивозрастных периодов.Распределение по полу (см. таблицу 2) также соответствует данным27литературы.Таблица 2 - Распределение больных по полуПолЧисло больных%Мальчики7662,8Девочки4537,2Всего (N)121100Как видно из таблицы 2, мальчиков, было больше, чем девочек.2.1.3 Характеристика исследуемых больных по тяжести травмыНами были использованы несколько шкал оценки тяжести травмы пациентакак на месте происшествия (согласно описанному в медицинской документации),так и при его поступлении в стационар.Для характеристики тяжести ЧМТ применяли педиатрическую шкалу комыГлазго (пШКГ) [110], позволяющую оценить уровень сознания соответственновозрасту ребенка.
Результаты анализа показали, что после травмы уровеньсознания, в среднем, составлял 7±2 баллов, что соответствовало глубокомунарушению сознания и эквивалентно тяжелой ЧМТ.Для оценки тяжести сочетанных и множественных повреждений мыприменилишкалуISS(InjurySeverityScore).Тяжестьсочетанныхимножественных повреждений в исследуемой нами группе больных составила29±8 баллов по шкале ISS, что соответствует тяжелой сочетанной травме (16 иболее баллов). Распределение больных по тяжести сочетанных и множественныхповреждений представлено на рисунке 2.28Histogram: ISSK-S d=.07508, p> .20; Lilliefors p<.10Shapiro-Wilk W=.98582, p=.238173530252015105005101520253035404550X <= Category BoundaryРисунок 2.
Тяжесть сочетанных и множественных повреждений по шкале ISS.Как видно из гистограммы распределения, у большинства детей, вошедшихв исследование, была выявлена тяжелая сочетанная травма.В исследованной группе больных (n=121) преобладали пациенты ссочетанными повреждениями – 114 (94,2%), тогда как с изолированной ЧМТбыло лишь 7 пострадавших 5,8%.Мы проанализировали распределение в исследуемой группе больных почислувыявленныхповрежденныханатомическихобластей.Преобладалипострадавшие с повреждением от 2 до 4 анатомических областей (рисунок 3).29Рисунок 3. Распределение больных по числу выявленных поврежденных анатомическихобластей.Как видно из рисунка 3 преобладали пострадавшие с повреждением от 2 до4 анатомических областейСтруктура сочетанных повреждений представлена на рисунке 4. Следуетотметить, что у всех пострадавших была ЧМТ.
Как видно из рисунка 4, наиболеечасто, ЧМТ сочеталась с травмой органов грудной клетки (83,3%), в 42,1%случаев со скелетной травмой, в 35,1% случаев с травмой живота и органовбрюшной полости, в меньшем проценте наблюдений – с травмой лицевогоскелета, что соответствует данным других авторов [58].30Травма грудной клетки83,3%Травма живота 35,1%скелетная травма 42,1%Сочетанная травма 86,8%Рисунок 4. Структура сочетанных с ЧМТ повреждений.2.1.4 Характеристика исследуемых больных по механизму получения травмыМы провели анализ механизма получения травмы в исследуемой группебольных. Результаты проведенного анализа представлены на рисунке 5.Рисунок 5. Распределение больных по механизму получения повреждений.Как видно из диаграммы (рисунок 5) у более половины пострадавших 52,9%(64 ребенка) травма была получена в результате дорожно-транспортногопроисшествия–ДТП(сбитмашиной,пассажирвмашине,водительтранспортного средства).
19,8% (24) пострадавших получили травму при бытовыхобстоятельствах, в том числе при ударе тупым предметом по голове. 20,7% (25)пострадавших получили травму в результате падения с высоты более 2 метров31(кататравма). Травма в результате падения с меньшей высоты (до 2 метров) былаполучена 5% (6) пострадавшими. Травма от воздействия огнестрельного оружиябыла получена 1,6% больными (2). При этом в группе детей от 1 до 4 лет наиболеечастой причиной травматизма является падение с высоты (кататравма) - 52% (13)детей, также как и в группе детей младшего школьного возраста (24%). В возрасте4–7 лет более чем у трети (38,5%) была бытовая травма, также, как и в группедетей среднего школьного возраста (38,5%). У детей старше 14 лет превалировалатравма, полученная в ДТП (32,8%) и вследствие падения с высоты менее 2 метров(33,3%), что соответствует данным других авторов [58, 60, 62, 63].Больные с места происшествия 21 (17,4%) были доставлены в течениепервых 2-х часов после травмы: из них 10 больных (47,6%) – в первый час(«время золотого часа» [69]) с момента получения травмы, 11 больных (52,4%) - втечение второго часа после травмы.
100 из 121 (82,6%) пострадавших былипереведены в наш институт после травмы из других стационаров (первичныеЛПУ), куда они поступали с места происшествия и где им оказываласьквалифицированная медицинская помощь до стабилизации состояния, в периодвремени от 2-х до 72-х часов. Распределение больных по времени поступления винститут после получения травмы представлен на рисунке 6.Рисунок 6. Распределение больных по времени поступления в НИИ НДХиТ после получениятравмы.Как видно из рисунка 6, большая часть пострадавших поступила в НИИ32НДХиТ в течение суток после получения травмы, причем в первые 12 часов послеполучениятравмыпоступилоболееполовины(80больных–66,1%)пострадавших.2.2 Клинические методы исследованияОценка состояния больного с момента поступления в шоковую палату и втечение всего периода пребывания в отделении реанимации включала осмотрбольного, мониторинг ЖВФ, лабораторный мониторинг, оценку в динамикесоматическогоиневрологическогостатуса,применениеметодовнейровизуализации и функциональных методов исследования.Оценка состояния больного при поступлении.
Всем больным припоступлении оценивали уровень сознания по пШКГ, проводили оценкусоматического состояния, необходимые лабораторные исследования (общийклинический и биохимический анализы крови, кровь на группу и резус фактор,коагулограмму), выполняли требуемые процедуры и манипуляции (катетеризациивен и артерий, установка зондов и катетеров и т.д.), при необходимостипроводили противошоковые мероприятия.МониторингЖВФ.СтандартныймониторингЖВФ,ежедневноиспользуемый в отделении реанимации и интенсивной терапии, по даннымприкроватного монитора Intelli Vue MP 60 (Philips, Нидерланды), включал: SatO2,ЧСС, ЧДД, НАД, Т°С в подмышечной впадине и пищеводе. Данныереспираторной терапии - ОД, МОД, ЧД, FiО2, ЕtСО2, Д pic, Д ср., ПДКВоценивали с помощью монитора респиратора Maqet-Servo (Maqet, Нидерланды).Инвазивное измерение артериального давления. Катетеризацию лучевойили локтевой артерии выполняли по принятой методике с подсоединениемартериальной линии через трансдьюсер к модулю прикроватного монитора InteliVue МP 60 (Philips, Нидерланды) после установки датчика ВЧД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
