Диссертация (1174318), страница 24
Текст из файла (страница 24)
и более после егонормализации повторить все мероприятия 1 «шага» Протокола (см. выше).При отсутствии снижения ВЧД через 5 минут после выполнения всехрекомендаций 1 «шага» Протокола, для исключения внутричерепных причинповышенияВЧД(формированиягематом,нарушенияликвородинамики,нарастания травматического отека), если после первичного КТ проходит более 12часов, выполнить контрольное КТ исследование, согласованное консилиумом с139нейрохирургом.Цель 2-го «шага» Протокола – купировать повышение ВЧД путемдозированного выведения ликвора через вентрикулярный дренаж. Условием длявыполнения 2-го «шага» является возможность постановки вентрикулярногодренажа.Необходимо открыть вентрикулярный дренаж и вывести не более 2 мл.ликвора, затем дренаж перекрыть на 15–20 секунд и фиксировать величину ВЧДнаприкроватноммониторе.ПрисохраняющемсяповышенииВЧДвентрикулярный дренаж открыть повторно, вывести еще 2 мл.
ликвора, дренажзакрыть на 15–20 секунд и фиксировать величину ВЧД на прикроватноммониторе. Проводить такое последовательное выведение ликвора можно до 10 разза 10 минут и суммарный объем выведенного ликвора должен быть не более 20мл. При эффективности мероприятий 2-го «шага» Протокола по купированиюсиндрома ВЧГ продолжить базовую терапию в условиях мониторинга ВЧД, ЦПД,ЖВФ и лабораторного мониторинга.При повторном повышении ВЧД через 30 минут и более вновь повторитьвсе мероприятия 1 и 2 «шага» Протокола.Если повторное повышение ВЧД происходит ранее, чем через 30 минут, аобъем выведенного ликвора к этому моменту был менее 20 мл., то продолжитьдозировано выводить ликвор (общим объемом не более 20 мл.
за 10 минут). Припродолжающемся повышенииВЧД2-й«шаг»Протоколасчитаетсянеэффективным, необходимо перейти к выполнению 3-го «шага» Протокола.Цель 3 «шага» Протокола - достижение нормализации ВЧД введениемгиперосмолярных растворов (раствор маннитола или гипертонический растворхлорида натрия).Условиями для выполнения 3-го «шага» Протокола являются:1) неэффективность предшествующих 1-го и 2-го «шагов» Протокола;2) отсутствие у больного выраженных водно-электролитных нарушений(гиперосмолярность не более 320 мосмоль/л и гипернатриемия не более 160ммоль/л);1403) стабильная гемодинамика больного, нет клинических признаковгиповолемии.Выбор и доза гиперосмолярного раствора зависят от возраста больного.Детям младше 5 лет раствор маннитола 15% вводим в дозе 0,5 г/кг.
Детямстарше5 лет в дозе 1 г/кг. Расчетную дозу вводим капельно за 15 мин. Оценкуэффективности от введения 15% маннитола проводим через 15 минут послеокончания инфузии.Детям младше 5 лет вводим 3% гипертонический раствор хлорида натрия.Детям старше 5 лет вводим 5%, 7,5% и 10% в дозе 0,1г/кг.
Расчетную дозугипертонического раствора хлорида натрия вводим капельно за 15 мин. Оценкуэффективности от введения гипертонического раствора хлорида натрия проводимчерез 15 минут после окончания инфузии.При эффективности мероприятий 3-го «шага» Протокола по купированиюсиндрома ВЧГ продолжаем базовую интенсивную терапию в условияхмониторинга ВЧД, ЦПД, ЖВФ и лабораторного мониторинга.При повторном повышения ВЧД более чем через 30 мин. от введениягиперосмолярных растворов, повторяем все мероприятия 1-го и 2-го «шагов»Протокола. Повторное введение раствора маннитола в той же дозировкевозможно через 6–8 часов.
Повторное введение гипертонического растворахлорида натрия возможно через 3–4 часа и до 5–6 раз в сутки в дозе 0,1 г/кг длялюбого возраста.Если повторное повышение ВЧД происходит ранее, чем через 30 минут отокончания выполнения 3-го «шага», следует перейти к 4-му «шагу» Протокола.Цель4-го«шага»Протокола-нормализацияВЧДприменениемгипервентиляционных режимов ИВЛ.Условиями для выполнения четвертого шага являются:1) наличие капнографа в аппарате ИВЛ или данных КЩС;2) отсутствие гипокапнии у больного (рСО2 не ниже 35 мм. рт. ст.).Гипервентиляцию достигаем увеличением частоты дыхания пациента в 3141раза аппаратом ИВЛ при сохранении нормального для возраста ребенка объемадыхания.Эффективность 4-го «шага» оцениваем по снижению величины ВЧД в ходепроводимой гипервентиляции, не допуская снижения уровня рСО2 менее 28 мм.рт.
ст.При нормализации ВЧД после прекращения гипервентиляции переходим кбазовой интенсивной терапии под контролем мониторинга ЖВФ, ВЧД, ЦПД илабораторного мониторинга.При повторном повышении ВЧД через 30 минут и более от моментанормализации ВЧД после гипервентиляции вновь повторяем последовательность«шагов» Протокола, начиная с 1-го «шага».При отсутствии эффекта от применения гипервентиляции, считать 4-й«шаг» Протокола неэффективным, выполнить контрольное КТ головного мозгадля исключения дополнительных интракраниальных факторов ВЧГ, после чегоперейти к 5-му или 6-му «шагам» Протокола.Цель 5-го «шага» Протокола - нормализация ВЧД путем введения больногов состояние барбитуровой комы, используя эффективное действие барбитуратов,угнетающих метаболизм и кровоток мозга.Условия для выполнения 5-го «шага»:1) стабильная гемодинамика (отсутствие клинических признаковгиповолемии);2) мониторинг биоэлектрической активности мозга с помощью БИСиндекса или ЭЭГ.Введение стартовой дозы (тест-дозы) тиопентала натрия зависит от возрастабольного.
Детям младше 5 лет вводить 3–5 мг/кг, детям старше 5 лет 5–10 мг/кг.Стартовую дозу вводим за 10 минут до получения эффекта глубокого наркоза (повеличине БИС-индекса – 20–30ед).При отсутствии эффекта по снижению ВЧД через 5 минут после окончаниявведения тест-дозы перейти к 6-му «шагу» Протокола.При эффективности тест-дозы в виде нормализации и снижения ВЧД142инфузию тиопентала натрия продолжить со скоростью 5 мг/кг/час в течениепоследующих 24 часов, контролируя ЖВФ, ВЧД, ЦПД. Через 24 часа дозувводимого тиопентала натрия уменьшить до 2,5 мг/кг/час и продолжить введениеследующие 24 часа.
После чего инфузию прекратить и выполнить контрольноеКТ-исследование.При повторном повышении ВЧД выше 20 мм. рт. ст. в ходе выполнениябарбитуровой комы – выполнить контрольное КТ исследование для решениявопрос о проведении 6-го «шага» Протокола.Цель 6-го «шага» Протокола - нормализация ВЧД созданием резервногопространства для внутричерепного содержимого - декомпрессивная трепанациячерепа (гемикраниотомия, бифронтальная краниотомия).Условия для выполнения 6-го «шага»1) стабильная гемодинамика (отсутствие гиповолемии);2) отсутствие анемии.После выполнения 6-го «шага» Протокола проводим базовую терапию смониторингом ЖВФ и лабораторным мониторингом..
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
