Диссертация (1174318), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Количество случаев хорошего восстановления в основной группебольных было статистически достоверно больше (р=0,0421, р <0,05), чем вконтрольной группе.Для уточнения оценки результатов лечения было произведено разделениеисходов на «благоприятные» (по ШИГ хорошее восстановление и умереннаяинвалидизация) и «неблагоприятные» (по ШИГ глубокая инвалидизация,вегетативное состояние и летальный исход). Оказалось, чтоколичество«благоприятных» исходов в основной группе было на 28,8% больше, чем вконтрольной, что имело статистически достоверное (р<0,05) значение.Анализ «неблагоприятных исходов» также выявил статистически значимое(р<0,005) снижение их количества в основной группе больных.Мы провели анализ показателей системной и церебральной гемодинамики вгруппах сравнения, который показал наличие статистически значимых различий.115Так, анализ средних значений ДАД выявил, что имеются статистическидостоверные более высокие средние значения ДАД в основной группе больныхначиная с 1-х суток поступления в стационар и в течение всего исследуемогоострого периода травмы, в сравнении с контрольной группой (р<0,05), чтопозволило нам заключить, что мероприятия интенсивной терапии в рамкахПротокола значимо влияют на величины ДАД, увеличивая их.Проведенный анализ средних величин АД ср.
у больных в основной иконтрольной группе в остром периоде травмы показал, что исходные средниезначения АД ср. при поступлении и в первые сутки посттравматического периодав группах статистически не различались, но со 2-х суток имелось статистическидостоверное возрастание средних значений АД ср.
в основной группе больных(р<0,005), что позволило нам заключить, что мероприятия интенсивной терапии врамках Протокола значимо увеличивают средние величины АД ср. в основнойгруппе больных. Дисперсионный анализ средних величин АД ср. в остромпериоде травмы подтвердил, что мероприятия интенсивной терапии в рамкахПротокола, влияют на средние величины АД ср. и ДАД в основной группебольных, определяя статистически достоверно более высокие средние значенияэтих показателей системной гемодинамики (р<0,005).Средние величины систолического АД (САД) в основной и контрольнойгруппах больных не имели статистически достоверной разницы с исходнымизначениями (р>0,05) и не различались при сравнении по суткам исследованиямежду группами. Это подтверждает, что мероприятия базовой интенсивнойтерапии, направленные на поддержание адекватной гемодинамики и нормальнойсократимости миокарда с помощью инфузионной терапии и назначениемвазопрессоров были адекватны и позволили нивелировать колебания САД в обеихгруппах больных.Эффективность борьбы с ВЧГ характеризуется также величиной ЦПД,отражающей сохранность церебральной перфузии.
Анализ динамики среднихзначений ЦПД в остром посттравматическом периоде показал, что мероприятияинтенсивной терапии в рамках Протокола (в основной группе больных)116статистически достоверно (р<0,05) увеличивали величину ЦПД в сравнении сконтрольной группой больных на 4, 5 и 6 сутки острого периода травмы.Проведенный нами анализ показал, что это достигалось поддержанием ДАДи, соответственно, величиной АД ср., которые были статистически достоверноболее высокими в основной группе больных в сравнении с контрольной группой.Проведенная нами сравнительная оценка исходов травмы у всех 121больных в зависимости от уровня ЦПД показала, что при ЦПД более 60 мм рт.ст.статистически достоверно (р<0,001) возрастало количество «благоприятных»исходов. С учетом того, что компоненты интенсивной терапии и в основной и вконтрольной группах были идентичными, а средние величины ВЧД статистическидостоверно не различались, можно заключить, что именно целенаправленноеподдержание величины ЦПД на уровне 60 мм рт.ст.
и более имело определяющеезначение для улучшения исходов в основной группе больных.В заключении следует отметить, что выполненное исследование напрямуюпродемонстрироваловозможностьлечебныхмероприятийПротоколаинеобходимость его применения в остром периоде травмы у детей с ВЧГ.Полученные результаты подтвердили безопасность и эффективность Протокола.Именно определенная последовательность лечебно-диагностических мероприятийв рамках Протокола позволила нормализовать ЦПД и снизить ВЧД и тем самымулучшить результаты лечения в основной группе больных, по сравнению сприменением тех же мероприятий без определенной последовательности вконтрольнойгруппе.Результатыисследованияпозволяютрекомендоватьразработанный Протокол для использования в клинической практике, приусловии непрерывного инвазивного мониторинга ВЧД и ЦПД в комплексемногопараметрического мониторинга ЖВФ у детей с ТМТ включающей ЧМТ.117ВЫВОДЫ1.Определеннаяпоследовательностьлечебно-диагностическихмероприятий, представляющая «Протокол пошаговой терапии синдрома ВЧГ»является эффективной у детей в остром периоде тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТпри развитии ВЧГ в виде снижения летальности на 24,9% (р=0,0001) и увеличенияколичества «благоприятных» исходов на 28,8% в основной группе больных.2.
Лечебно-диагностические мероприятия в рамках Протокола при условииинвазивного мониторинга ВЧД и АД позволяют контролировать ЦПД и являютсябезопасными для организма ребенка, обратимо влияя на показатели водноэлектролитногогомеостазаигазовыйсоставкрови,неприводяткмикроциркуляторным расстройствам и тканевому ацидозу в ходе применения.3. Разработанная алгоритмическая схема применения Протокола позволяетопределять показания, порядок, временные интервалы при последовательномвыполнении лечебно-диагностических мероприятий по купированию ВЧГ у детейв остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.4.НеобходимостьпримененияПротоколапошаговойтерапиивнутричерепной гипертензии в остром периоде травмы у детей с изолированнойтяжелой ЧМТ и ЧМТ в структуре тяжелой сочетанной травмы обосновываетсяулучшением результатов интенсивной терапии.118ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Мониторинг ВЧД и ЦПД позволяет проводить целенаправленныелечебно-диагностические мероприятия (Протокол) по купированию ВЧГ у детей стЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.2. Следует расширять показания к мониторингу ВЧД детям с тяжелойсочетанной травмой, включающей ЧМТ с исходным уровнем сознания 10 и менеебаллов по пШКГ при наличии клинико-рентгенологических признаков ВЧГ,требующих противошоковой терапии, анальгезией, седации и оперативныхвмешательств.3.
Основой эффективного применения Протокола является базоваяинтенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно-важных функций,внутреннего гомеостаза, энергетического обмена, нормотермии, на профилактикуи лечение гнойно-септических осложнений.4. У детей с внутричерепной гипертензией следует поддерживатьоптимальную величину церебрального перфузионного давления, которое должнобыть не ниже 60 мм рт.ст.5. Строгая последовательность лечебно-диагностических мероприятий,соблюдение показаний и временных интервалов, являются необходимымусловием эффективности лечения в остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТв структуре ТСТ, улучшая результаты лечения и уменьшая летальность.119СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеАД ср.
– среднее артериальное давлениеВЧГ – внутричерепная гипертензияВЧД – внутричерепное давлениеВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияниеДАП – диффузно-аксональное повреждениеДТП – дорожно-транспортное происшествиеДТЧ – декомпрессивная трепанация черепаЗЧЯ – задняя черепная ямкаИВЛ – искусственная вентиляция легкихКОС – кислотно-основное состояние кровиКТ – компьютерная томографияМОД – минутный объем дыханияМРТ – магнитно-резонансная томографияМК – мозговой кровотокОД – объем дыханияоТЧМТ – открытая тяжелая черепно-мозговая травмаОЦК – объем циркулирующей кровипШКГ – педиатрическая шкала комыГлазго ПЧЯ – передняя черепная ямкаСАК – субарахноидальное кровоизлияниеСЧЯ – средняя черепная ямкаТМТ – тяжелая механическая травматСАК – травматическое субарахноидальное кровоизлияниетЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травмаЧМТ – черепно-мозговая травмаЧСС – частота сердечных сокращенийШКГ – шкала комы Глазго120ШИГ – шкала исходов ГлазгоЦНС – центральная нервная системаЦСЖ – цереброспинальная жидкостьЦПД – церебральное перфузионное давлениеЭЭГ – электроэнцефалографияЕtСО2 – концентрация углекислого газа в конце выдохаISS – Injury Severity ScoreРаСО2 – парциальное давление углекислого газа в альвеолахSatO2 –насыщение гемоглобина крови кислородомFiО2 – концентрация кислорода во вдыхаемой смеси121СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Алашеев, А.М., Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепноедавлениеисистемнуюгемодинамикуубольныхкровоизлияниями [Электронный ресурс]/ А.А. Белкин,свнутричерепнымиМ.В. Голиков и др. //Интенсивная терапия. – Электрон. журн. – 2008. – № S2. – Режим доступа:http://icj.ru/journal/special-2-2008/169-vliyanie-giperosmolyarnyh-rastvorov-navnutricherepnoe-davlenie-i-sistemnuyu-gemodinamiku-u-bolnyh-s-vnutricherepnymikrovoizliyaniyami.html, свободный.2.
Александрович, Ю.С. Интенсивная терапия критических состояний удетей / Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев. – СПб.: Изд-во Н- Л,2014. – Гл. 9. Интенсивная терапия при церебральной недостаточности. – С. 329.3. Александрович, Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицинекритических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев.
– 3-е изд., доп. ииспр. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. – 320 с.4. Амчеславский, В.Г. Интенсивная терапия вторичных поврежденийголовного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы (диагностика,мониторинг, лечение): автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Амчеславский. – М.,2002. – 38 с.5. Амчеславский, В.Г. Интенсивная терапия при тяжелой черепно-мозговойтравме с позиций доказательной медицины / В.Г. Амчеславский, А.А. Потапов //Доказательная нейротравматология / под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана.
–М.: НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, 2003. – Глава 5. – С. 142.6. Амчеславский, В.Г. Интенсивная терапия при черепно-мозговой имножественной травме у детей / В.Г. Амчеславский // Неотложная помощь иинтенсивная терапия в педиатрии: руководство; под ред. В.В. Лазарева.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
