Диссертация (1174318), страница 18
Текст из файла (страница 18)
восновной группе оказались статистически достоверно более высокими (р<0,005),чем в контрольной группе больных. Для лучшейинформативностисредних величин АД ср. представлена на рисунке 34.динамика104٭٭٭٭٭٭Рисунок 34. Динамика средних величин АД ср. на этапах исследования в остром периодетравмы, где ٭- имеются статистически достоверные различия по сравнению с контрольнойгруппой больных (р<0,005).Как видно из рисунка 34 и таблицы 23, исходные средние значения АД ср.при поступлении и в 1-е сутки, при сравнении между группами, статистическидостоверно не различались.
Начиная со 2-х суток имеется статистическидостоверные более высокие средние значения АД ср. в основной группе больных.Просматривая динамику средних величин АД ср. заметно, что степень отличиявозрастает к 3-м суткам посттравматического периода. В то же время следуетотметить, что средние величины АД ср. в контрольной группе не выходят зарамки рекомендуемых. Тем не менее, важно, что поддержание оптимальнойвеличины ЦПД, которая, в свою очередь, является производной АД ср. и ВЧД,было одной из главных целей пошаговой терапии в рамках Протокола в основнойгруппе больных, тогда как в контрольной группе ориентиром в терапии ВЧГ былавеличинаВЧД.ЦеленаправленноеподдержаниевеличиныЦПДимелоопределяющее значение в формировании различий средних величин АД ср., атакже средних величин ДАД (см.
выше), полученных при сравнении междугруппами.Таким образом, сравнение средних величин АД ср. в остром периоде105травмы подтвердило, что мероприятия интенсивной терапии с применениемПротокола влияют на средние величины АД ср. и ДАД в основной группебольных, определяя статистически достоверно более высокие средние значенияэтих параметров системной гемодинамики (р<0,005), что позволяло поддерживатьоптимальные величины ЦПД. С учетом того, что компоненты интенсивнойтерапии и в основной и в контрольной группах были идентичными (см. таблицу8), можно заключить, что именно целенаправленное поддержание величины ЦПДимело определяющее значение для улучшения исходов в основной группебольных.106ЗАКЛЮЧЕНИЕЛечение тяжелой сочетанной травмы и ее последствий у детей являетсяактуальной проблемой общества и современной медицины. Это связано сраспространенностью тяжелой травмы, а также риском неблагоприятных исходов[17, 29, 55, 60, 62, 63].Для определения тактики и объема лечебных мероприятий у детей важносвоевременно и правильно оценить тяжесть травмы [44], особенно при ТМТ.Наличие сочетанных и множественных повреждений при ТМТ определяетзначительно большую частоту и выраженность развития факторов вторичногоповреждения мозга, таких как артериальная гипотензия, гипоксемия, ВЧГ, и, какследствие, возникновение нарушений тканевой перфузии с развитием ишемиимозга [4, 6, 24, 54, 75, 82], что влияет на прогноз и исходы острого периодатравмы.По данным литературы, мониторинг ВЧД, инвазивного артериальногодавления и вычисление ЦПД в остром периоде у пострадавших с изолированнойнейротравмой позволяет своевременно и адекватно корректировать тактикулечения и улучшать исход травмы [31].
Однако, этот вопрос остаетсянедостаточно изученным у детей в остром периоде тяжелой сочетанной травмывключающей ЧМТ, что затрудняет формирование алгоритма и тактикиинтенсивной терапии [75, 76, 119].Применение современных рекомендаций по лечению тЧМТ у взрослыхбольных привели к улучшению результатов лечения [73]. Но перечисленные в нихлечебные и диагностические мероприятия имеют общий рекомендательныйхарактер и не являются протоколом лечения. Не указаны особенности ихвыполнения, отсутствует четкий алгоритм и временная последовательность,особеннолечебныхмероприятий,направленныхнаснижениеВЧДинормализацию ЦПД.Ассоциацией детских нейрохирургов России в 2016 году были обсуждены иутверждены клинические рекомендации по лечению пострадавших детей с107черепно-мозговой травмой [57]. В этих рекомендациях учтены особенностидетской ЧМТ, особенно у детей младшего возраста и, поэтому, они могутрассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клиническихситуациях.
Но применение этих рекомендаций вызывает ряд вопросов, особенно удетей с сочетанной и множественной травмой. Вследствие этого, разработкапротокола лечения детей с ВЧГ в остром периоде тяжелой сочетанной травмывключающей ЧМТ является актуальной задачей. В связи с этим, в НИИ НДХиТбыл разработан и утвержден (Ученый Совет № 4 от 29.10.2010; Протокол № 9)"Протокол пошаговой терапии ВЧГ у детей с ЧМТ» – далее Протокол.Целью данного исследования являлось улучшение результатов лечениядетей с развитием внутричерепной гипертензии в остром периоде ЧМТ, применяяалгоритм лечебно-диагностических мероприятий в виде Протокола.Задачами научного исследования были: оценить эффективность примененияПротокола у детей с развитием ВЧГ в остром периоде ТСТ включающей ЧМТ,доказать безопасность мероприятий Протокола при лечении детей в остромпериоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ, разработать алгоритмсхемувыполненияПротоколадляудобстваеепримененияврачамианестезиологами-реаниматологами в своей повседневной работе для купированияразвившейся ВЧГ у детей с ЧМТ, а также обосновать необходимость примененияПротокола.Был проведен анализ историй болезни 148 детей с тяжелой механическойтравмойвключающейтравмумозга,госпитализированныхвотделениереанимации и интенсивной терапии НИИ НДХиТ.
Всем детям проводилистандартное клиническое и неврологическое обследование, выполняли КТголовного мозга, лабораторные исследования, мониторинг ЖВФ, ВЧД и ЦПД. Врезультате предварительного анализа 27 пациентов из 148 были исключены изисследования. Критериями исключения были: у 6-и пациентов (22,2%) «позднее»(более 72 часов от момента травмы) поступление; у 21-го (77,8%) - состояниеатонической комы с момента травмы.Большинство из 121 пострадавших (114 детей - 94,2%) имели сочетанные108повреждения. Тяжесть сочетанных и множественных повреждений в исследуемойнами группе больных соответствовала тяжелой сочетанной травме (29±8 балловпо шкале ISS).При оценке на месте происшествия у 80% пострадавших уровень сознаниясоответствовал коме I и II.Все пострадавшие получали базовую интенсивную терапию - необходимыйалгоритмлечебныхмероприятий,направленныхнапредупреждениевозникновения и дополнительного повреждающего воздействия фактороввторичного повреждения мозга.
В связи с этим, всем детям проводили в плановомпорядке седацию и анальгезию, мониторинг ЖВФ под контролем ВЧД. Восновной группе больных большое значение при купировании ВЧГ уделялосьподдержанию должного уровня ЦПД (не ниже 60 мм рт. ст.).Исходя из цели исследования все пациенты были разделены на две группы:1 группа (основная – 84 больных), в которой лечение проводили согласноутвержденному в НИИ НДХиТ Протоколу; 2 группа (контрольная – 37 больных),в которой лечение проводили согласно существующим международнымрекомендациям по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой 2007и 2012 гг. [86, 93].Всем детям произведена постановка датчика ВЧД. Средняя величинапоказаний датчика ВЧД на момент его постановки в группах между собой неразличались (основной группе составила 21,34±14,1 мм рт.ст., а в контрольной –19,24±12,43 мм рт.ст.) У 94,2% детей применяли паренхиматозно установленныйдатчик ВЧД и у 5,8% – использовали датчик ВЧД, установленный черезвентрикулярный дренаж.По характеру мероприятий базовой терапии, направленных на исключениедействия экстракраниальных факторов, способствующих повышению ВЧД,группы между собой не различались.Согласно выраженности синдрома и посттравматической ВЧГ в основнойгруппе было выделено 3 подгруппы, поскольку это определяло стратегию итактику проводимого лечения.109В I1 подгруппу вошло 39 (46,4%) из 84 пострадавших детей, поступивших склиническими признаками ВЧГ, у которых лечебно-охранительный режим поданным нейромониторинга предупредил дальнейшие эпизоды повышения ВЧД нафоне проводимой базовой терапии.Во I2 подгруппу вошло 4 (4,8%) пострадавших с клиническими признакамивыраженной ВЧГ, а также клиническими и рентгенологическими признакамиразвития дислокационного синдрома.
Все эти дети незамедлительно переводилисьв операционную, где им под контролем ВЧД проводили последовательныемероприятия интенсивной терапии в рамках «шагов» Протокола, которые неоказалидолжногоэффекта,чтосвидетельствовалообисчерпаниитерапевтического резерва и определяло показания к 6 «шагу» Протокола экстренной операции ДТЧ.В I3 подгруппу вошли 41 больной основной группы, поступивший склиническими признаками ВЧГ. В этой подгруппе в динамике острого периодатравмы для купирования ВЧГ помимо базовой интенсивной терапии применялилечебные мероприятия в рамках утвержденного Протокола.1-й«шаг»Протокола-коррекцияэкстракраниальныхфакторовповреждения был применен у всех больных данной подгруппы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
