Диссертация (1174318), страница 19
Текст из файла (страница 19)
У 39% из них 1ый «шаг» Протокола привел к нормализации ВЧД, что позволило перейти кдальнейшей базовой интенсивной терапии. У 61% больных 1-й «шаг» Протоколане имел стойкого эффекта нормализации ВЧД, и были применены последующие«шаги» Протокола.2-й«шаг»Протокола–дозированноевыведениеликворачерезвентрикулярный дренаж применялся только у 4,9% пострадавших.
Размержелудочковмозгауэтихбольныхпозволилпроизвестиустановкувентрикулярного дренажа с датчиком ВЧД, что наряду с мониторингом ВЧД даловозможность проводить дробное выведение ликвора для снижения повышенногоВЧД. Однако, дозированное выведение ликвора не привело к длительной (более30 минут) нормализации ВЧД ни у одного из этих пациентов и потребовалоприменения дальнейших «шагов» по купированию ВЧГ. Но это не дает нам110основания отрицать значение вентрикулярного дренажа по купированию ВЧГ убольных с ЧМТ 3-й «шаг» Протокола – введение гиперосмолярных растворов,был применен у 25 больных 3-й подгруппы. Только у 4-х из 25-и больныхприменение 3-го «шага» привело к устойчивому снижению ВЧД, после чего былвозможным переход к базовой терапии.При выполнении 3-го «шага» Протокола у 95,7% больных было отмеченоформирование гипернатриемии и гиперосмолярности.Проведенный анализ динамики показателей водно-электролитного обмена(осмолярность и натрий плазмы крови) у больных основной группы в остромпериоде травмы показал, что содержание натрия и осмолярности плазмы крови убольныхвосновнойгруппевозрасталовнаиболееактивныйпериодиспользования гиперосмолярных растворов (со 2-х по 4-е сутки остроготравматического периода).
К 6–7-м суткам у этих больных происходилопостепенное нивелирование гиперосмолярно-гипернатриемических нарушений снормализацией параметров к 10–12-м суткам после травмы. При применениигиперосмолярных растворов мы не получили каких-либо осложнений, связанныхс их использованием, а последующая нормализация показателей водноэлектролитного гомеостаза позволила сделать заключение о безопасности длядетей контролируемого применения 3-го «шага» Протокола.Как было отмечено ранее, у 21 из 25 больных применение 3-го «шага»Протокола не привело к устойчивому снижению ВЧД, что позволило считать 3-й«шаг» Протокола исчерпавшим себя и обусловило необходимость перехода квыполнению 4-го «шага» Протокола.4-й «шаг» Протокола - применение гипервентиляционного режима ИВЛ подконтролем ЕtСО2 был применен у 21 больного, но устойчивый эффектнормализации ВЧД, позволивший перейти к дальнейшей базовой интенсивнойтерапии, был достигнут только у 3 (7,3%) пациентов.В связи с применением гипервентиляции для купирования ВЧГ мы провелианализ динамики результатов КЩС у больных основной группы.
Проведенныйанализ показал, что гипервентиляция не оказывала статистически значимого111влияния на средние величины рН, рСО2, рО2 и ВЕ в период исследования в обеихгруппах исследования. В период максимального использования возможностей 4го «шага» в рамках Протокола (3–6 сутки острого периода травмы) была отмеченатенденциякснижениювеличинрСО2.Незначительноевозрастаниеотрицательных значений ВЕ в этот же период времени не сопровождалосьувеличением уровня лактата в плазме крови, что подтверждало отсутствиевозможныхотрицательныхпоследствийгипервентиляцииввидемикроциркуляторных расстройств и развития тканевого ацидоза.
Ни в одномслучае мы не получили каких-либо осложнений от применения контролируемойгипервентиляции, что позволяет заключить о безопасности 4-го «шага»Протокола для детей.Как это было отмечено выше, исчерпание возможности 4-го «шага»Протокола у 18 больных определило необходимость перехода к 5-му «шагу»Протокола после проведения контрольного КТ головного мозга и оценки егорезультатов.Анализ применения 5-го «шага» Протокола (барбитуровой комы) выявилего эффективность в виде устойчивой нормализации ВЧД у 3-х больных (16,7%),у которых через 48 часов введения тиопентала натрия был осуществлен переход кпоследующей базовой интенсивной терапии. У 15-и (36,6%) больных пристартовой терапии барбитуратами происходила нормализация ВЧД, но вразличные временные интервалы последующих 48 часов ВЧД вновь повышалосьболее 20 мм рт.ст.
Это расценивали как неэффективность 5-го «шага» Протоколаи с учетом результатов контрольного КТ головного мозга и решением повторногоконсилиума, определяли переход к 6-му «шагу» Протокола. Ни в одном случаеприменения барбитуровой комы мы не получили осложнений, что позволилозаключить о безопасности для детей 5-го «шага» Протокола.6-й «шаг» Протокола -декомпрессивная трепанация черепа. У всехоставшихся 15 больных выполнение операции ДТЧ привело к устойчивойнормализацииВЧД,чтоопределилопереходкпоследующейбазовойинтенсивной терапии. Во всех этих наблюдениях мы отметили положительную112динамику состояния детей со стабилизацией ЖВФ.
Это позволило намутверждать о безопасности проведения 6 «шага» Протокола для детей.В контрольной группе больных (37 детей) для купирования ВЧГ применялите же лечебные мероприятия, которые входят в описанные при проведении«шагов» Протокола. Отличием было отсутствие строгой их последовательности,не были также определены показания к назначению каждого из последующихдействий, и не регламентировалась продолжительность их применения. Так, вконтрольной группе больных проведение седации и обезболивания в рамкахлечебно- охранительного режима и других мероприятий базовой терапии непредполагало собой их усиления, как это выполняли в рамках 1-ого «шага»Протокола в основной группе больных.
Дополнительное введение седативных иобезболивающих препаратов продолжалось на протяжении всего острого периодатравмы и было ориентировано на величину ВЧД. С этим мы связываемувеличение количества койко-дней в условиях ОАР и более длительный периодИВЛ в контрольной группе больных в сравнении с больными основной группы.Применение осмотических диуретиков в контрольной группе больныхтакже не регламентировалось по длительности и кратности применения, а былоориентировано на конечный эффект – снижение ВЧД. Анализ динамикипоказателей водно-электролитного гомеостаза у этих больных выявил, чтосодержание натрия и осмолярность плазмы крови повышались со 2-х суток,достигая максимума к 4-м суткам острого травматического периода, и не имелитенденции к нормализации, а оставались повышенными в отличие от основнойгруппы больных.
Это подтверждает, что «неконтролируемое» (вне рамокПротокола)использованиегиперосмолярныхрастворовприводиткформированию стойких водно-электролитных нарушений, что и было отмечено убольных контрольной группы.Проведение гипервентиляции для снижения ВЧД по частоте в обеихгруппах больных было сопоставимым, но в контрольной группе гипервентиляциюпроводили применительно к величине ВЧД, не учитывая последовательности«шагов».
Для оценки влияния гипервентиляционных режимов ИВЛ на газовый113состав крови и лактат в контрольной группе больных мы провели анализдинамики этих показателей. В результате мы выявили значимое влияние этогокомпонента интенсивной терапии на средние значения показателей КОС убольных контрольной группы в период исследования.Снижение средних значений рСО2 начиная со 2-х суток достигаломаксимума к 5-м суткам острого травматического периода.
Это сопровождалосьстатистически значимым снижением ВЕ от исходных значений в сторонудефицита оснований, а также нарастанием уровня лактата к 5-м и последующимсуткам. Статистически достоверно (р<0,05) более высокие цифры лактата убольных контрольной группы, в сравнении с основной группой больных, быливыявлены с 3-х по 7-е сутки исследования.
Таким образом, применениегипервентиляционных режимов ИВЛ вне рамок Протокола приводило к развитиюнарушений микроциркуляции и, как следствие, возникновению тканевого ацидозау больных контрольной группы. Введение барбитуратов для нормализацииповышенного ВЧД, как это было отмечено выше, чаще проводили в основнойгруппе больных в рамках5-го «шага» Протокола. Тем не менее, ни вконтрольной ни в основной группе больных мы не выявили связанных с этимосложнений. Таким образом, применение тиопентала натрия в возрастныхдозировкаху детейвусловияхмониторинговогоконтроля параметровсистемной гемодинамики является безопасным методом борьбы с ВЧГ.Декомпрессивную трепанацию черепа (ДТЧ) выполняли практически вравном проценте случаев в контрольной и основной группах больных.
В обеихгруппах больных это соответствовало исчерпанию консервативных мероприятийинтенсивной терапии ВЧГ. Анализ временных интервалов проведения ДТЧ востром периоде травмы также не выявил значимых различий.Сравнительный анализ выраженности ВЧГ в ходе проведения интенсивнойтерапии в основной и контрольной группах больных показал отсутствиестатистически значимых различий средних величин ВЧД ср. на всех этапахлечения. В течение первых трех дней мониторинга средние величины ВЧД ср. вобеих группах статистически достоверно не отличались и были ниже, чем при114установке датчика.
С 4-х суток в контрольной группе больных была выявленатенденция к увеличению средних величин ВЧД ср., тогда как в основной группебольных средние величины ВЧД ср. оставались неизменными. Обращал вниманиеувеличивающийся разброс (дисперсия) средних величин ВЧД в контрольнойгруппе больных, значительно превышающий таковой в основной группе больных,также выраженный в 4-е и последующие сутки исследования.
Выявленныеразличия дисперсии средних величин ВЧД ср. при сравнении между группамиоказались статистически значимыми (р<0,05). Известно, что 3–5 сутки после ЧМТхарактеризуются нарастанием травматического отека мозга и выраженности ВЧГ.Меньший разброс величин ВЧД ср. в основной группе, их более стабильные именьшие по величине значения, могут быть объяснены большей эффективностьюмероприятий борьбы с ВЧГ в рамках Протокола в этой группе больных.Проведенноестатистическоесравнениерезультатовлеченияванализируемых группах методом непараметрической статистики показало лучшиерезультаты при оценке исходов по ШИГ в основной группе больных в сравнениис контрольной группой. Так, при сравнении числа летальных исходов ихоказалось статистически достоверно (р=0,0001, р<0,001) меньше в основнойгруппе больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
