Диссертация (1174318), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Отмечен выход из комы в вегетативное состояние на 20-е сутки после травмы. Проводиласьадаптация к самостоятельному дыханию через трахеостому, которая была наложена в связи симеющимися выраженными псевдобульбарными расстройствами. Ребенок был выписан из стационарана 95-е сутки после травмы. Исход по ШИГ через 6 месяцев после выписки – глубокая инвалидизация23154Рисунок 19. Результаты КТ-исследования больного Д., 17 лет, на 12-е сутки послетравмы. Отмечена положительная динамика в виде регресса диффузного отека головного мозга,где: 1 – расправление боковых желудочков; 2 – уменьшение отека в области очагов ушиба в73лобных долях; 3 – расправление субарахноидальных пространств; 4 и 5 – расправление цистерноснования мозга и охватывающей цистерны мозга.Данный клинический пример иллюстрирует, что проведенная пошаговаятерапия с использованием последовательности 1-го, 3-го и 4-го «шагов»Протокола под контролем ВЧД и ЦПД была эффективна и обусловила выход встабильное состояние для последующей реабилитации.С учетом влияния гипервентиляционных режимов ИВЛ на газовый составкрови мы провели исследование результатов оценки КОС капиллярной крови убольных основной группы (таблица 10), оценивая динамику средних значенийтаких показателей как: рН, рСО2, рО2 и ВЕ с 1-х по 7-е сутки острого периодатравмы.Таблица 10 - Динамика средних значений показателей КОС капиллярной крови убольных основной группы с 1-х по 7-е сутки острого травматического периода(М±σ)Показатель Исходные1 сут.2 сут.3 сут.4 сут.5 сут.6 сут.7 сут.7,347,407,437,387,377,387,397,40±0,11±0,09±0,1±0,06±0,06±0,07±0,07±0,07рСО243,937,337,136,736,436,53636,8(мм рт.ст.)±11,3±5,4±5,7±4,3±4,5±5,3±5,5±4,7рО2126,5130,5136,6125,0123,9114,6104,895,0(мм рт.ст.)±57,9±47,5±31,2±26,0±37,5±28,2±28,8±29,6ВЕ-2,5-2,4-3,2-3,7-4,8-5,2-4,4-3,6(мэкв/л)±4,8±4,3±4,5±4,1±4,5±3,8±4,7±4,0Лактат3,01,91,51,31,41,51,61,6(ммоль/л)±1,1±0,9±0,7±0,6±0,6±0,7±0,5±0,5значениярНКак видно из таблицы 10, применение контролируемой гипервентиляции не74оказывало значимого влияния на средние величины рН, рСО2, рО2 и ВЕ, которыене выходили за пределы нормальных значений.
В тоже время можно отметитьтенденцию к снижению величины рСО2 к 3–6-м суткам острого периода травмы период максимального использования возможностей 4-го «шага» в рамкахПротокола для нормализации ВЧД. Незначительное возрастание отрицательныхзначений ВЕ, в этот же период времени, не сопровождалось увеличением уровнялактата в плазме крови, что подтверждает отсутствие возможных отрицательныхпоследствий гипервентиляции в виде микроциркуляторных расстройств итканевого ацидоза. Ни в одном случае мы не получили осложненийгипервентиляционной терапии, что позволяет заключить о безопасностиконтролируемого применения 4-го «шага» Протокола для пациентов.При неэффективности 4-го «шага» Протокола формировали консилиум всоставе врача анестезиолога-реаниматолога, нейрохирурга и ответственногохирурга для определения дальнейшей тактики лечения и выполняли контрольноеКТ-исследование головного мозга.
По результатам оценки данных КТ и динамикиклинического состояния консилиум решал вопрос о проведении 5-го «шага»Протокола (барбитуровая кома) или незамедлительного перехода к 6-му «шагу»Протокола - декомпрессивной трепанации черепа.Применение пятого «шага» Протокола – барбитуровой комы. У 18больных (43,9%) из 41 больного данной подгруппы для купирования ВЧГпотребовалось применение 5-го «шага» Протокола в связи с исчерпаниемтерапевтического резерва предшествующих шагов.Вводимая стартовая доза тиопентала натрия зависела от возраста детей. Так3-м детям в возрасте до 3 лет стартовая доза тиопентала натрия составила 3-5мг/кг, а у 15 детей в возрасте старше 3 лет стартовая доза составила от 5 до 10мг/кг.
У 3 из 18 больных 5-й «шаг» был эффективным и позволил по егоокончании, через 48 часов от начала его проведения, после контрольного КТисследования головного мозга и оценки нейрохирургом, перейти к базовойтерапии в связи с длительной нормализацией ВЧД.В качестве клинического примера эффективного применения 5-го «шага»75Протокола приводим клиническое наблюдение № 6.Клиническое наблюдение № 6.
Ребенок С. 1 г. 6 мес. И.Б. № 5519-2010. Длительностьпребывания в ОАР – 36 суток.Диагноз: Кататравма. Тяжелая сочетанная травма (ISS - 29 баллов). Тяжелая ОЧМТ. ДАП III.тСАК. Множественные переломы костей свода и основания черепа. Расхождение лямбдовидного шва,переломы обеих теменных костей, лобной кости и височной кости слева с переходом на основаниечерепа (поперечный перелом пирамиды левой височной кости). Гемооторея, гемотимпанум слева.Субдуральная гигрома слева. Массивная подапоневротическая гематома. Закрытая травма груди. Ушиблегких с двух сторон средней степени тяжести.
Пневмоторакс справа. Закрытый перелом стернальногоконца левой ключицы с незначительным смещением.Ребенок получил травму при падении с четвертого этажа. Родители самостоятельно доставилиребенка в ЦРБ, где уровень сознания по пШКГ оценили в 8 баллов. Ребенок был переведен на ИВЛ,проводилась симптоматическая терапия. Через 9 часов после травмы, после стабилизации состояния,ребенок был переведен в НИИ НДХиТ. При поступлении состояние ребенка очень тяжелое. ЗрачкиОD=ОS=2мм. Гемодинамические показатели стабильны: АД – 95/55 мм. рт.
ст.; ЧСС – 145 уд. в 1 мин,на ИВЛ с FiО2 – 0,45, аускультативно дыхание над правым легким ослаблено. ЧД – 25 в 1 мин., SatО2 –100%. Респираторных нарушений по данным КЩС нет. Данные КТ-исследования головысоответствовали тяжелому повреждению мозга (Marshall II), имелись множественные переломы костейсвода и основания черепа. ДАП III. Охватывающая цистерна прослеживается, цистерны на основаниимозга не сужены (рисунок 20). При КТ живота выявлены признаки ушиба правой почки. При КТгрудной клетки выявлены признаки ушиба легких с 2-х сторон и правосторонний пневмоторакс.321Рисунок 20.
КТ-исследование головного мозга больного С. при поступлении. На рисункепоказаны переломы костей черепа и признаки правополушарного отека мозга, где:1 - переломысвода и основания черепа; 2 – обводящая цистерна не деформирована, 3 – очаг ушиба взатылочной области.76Показаниями для установки датчика ВЧД послужили низкий уровень сознания после травмы(пШКГ - 5 баллов), данные КТ-исследования (Marshall II), тяжелая сочетанная травма с необходимостьюпроведениябазиснойтерапии,включающейлечебно-охранительныйрежим,необходимостьдренирования пневмоторакса. Цифры ВЧД при установке датчика не превысили 13 мм рт.ст.
и ребенокбыл переведен в ОАР, где начали проведение базисной терапии. В течение 4-х суток повышений ВЧДотмечено не было. На 5-е сутки повышение ВЧД выше 20 мм рт.ст. купировали применением 1-го«шага» Протокола. Через 3 часа на фоне гипертермии (38,3° С) произошло повторное повышение ВЧДболее 20 мм рт.ст., которое купировали применением 1-го «шага» Протокола, включая коррекциюгипертермии. Через 20 минут – повторное повышение ВЧД более 20 мм рт. ст.
ЦПД 65 мм. рт. ст. Былприменен 3-й «шаг» Протокола – введение 3% гипертонического раствора хлорида натрия (36 мл. втечение 20 мин – 0,1 г/кг), что не привело к снижению ВЧД, в связи с чем был применен 4-й «шаг»Протокола (гипервентиляция), под контролем ЕtСО2 с его снижением до 28 мм. рт. ст. в течение 20минут. Устойчивого эффекта нормализации ВЧД получено не было, а поскольку при контрольном КТголовы были выявлены признаки ВЧГ (сужение боковых, 3 и 4 желудочков и базальных цистерн мозга),был использован 5-й «шаг» Протокола («барбитуровая кома»).
Болюсное введение тиопентала натрия –5мг/кг (суммарно 60мг) в течение 10 мин привело к нормализации ВЧД. До начала болюсного введениятиопентала натрия с превентивной целью начато микроструйное введение дофамина. Продолженноевведение барбитуратов в дозе 5 мг/кг/час (30 мг/час) под контролем ВIS-индекса (40 – 45 ЕД) в течениесуток позволило исключить повторные повышения ВЧД. Через 24 часа дозировка тиопентала натриябыла снижена до 2,5 мг/кг/час в течение последующих суток. Через 48 часов от начала «барбитуровойкомы» введение тиопентала натрия было прекращено в связи со стойким эффектом нормализации ВЧД.Выполненное на 7-е сутки контрольное КТ-исследование головы выявило положительную динамику ввиде регресса признаков травматического отека. Это, а также отсутствие эпизодов повышения ВЧД,позволило на 8-е сутки острого периода травмы удалить датчик ВЧД.
Адаптация к самостоятельномудыханию позволила провести экстубацию ребенка на 26-е сутки и перевести в профильное отделение на36-е сутки. Больной был выписан из стационара на 70-е сутки. Исход по ШИГ через 6 месяцев послевыписки – глубокая инвалидизация.У 15 из 41 больных в ходе проведения 5-го «шага» в различные периодывремени в пределах 48 часов было вновь отмечено нарастание ВЧД выше 20 мм.рт. ст.
В этой связи выполнялось контрольное КТ-исследование и консилиумомспециалистов принималось решение о применении 6 «шага» Протокола. Ни водном наблюдении мы не получили осложнений, связанных с применением«барбитуровой комы». Своевременное восполнение ОЦК и превентивноеиспользованиеадреномиметиковпредупреждалоразвитиеартериальной77гипотензии. Это позволяет утверждать о безопасности контролируемогоприменения 5 «шага» Протокола для пациентов.Применение шестого «шага» Протокола - декомпрессивной трепанациичерепа у 15 больных позволило достичь стойкой нормализации ВЧД и былоокончательной мерой по купированию ВЧГ. При этом у 5 больных резервконсервативных мероприятий интенсивной терапии в рамках Протокола былисчерпан и выполнена ДТЧ через 1 сутки после травмы, а у 10-и других больных в различные интервалы времени со 2-х суток острого периода травмы.Длительность мониторинга ВЧД в среднем составила 6,5±2,1 суток.В качестве клинического примера применения 6 «шага» Протоколаприводим клиническое наблюдение № 7.Клиническое наблюдение № 7.
Ребенок Б., 5лет. И/б. № 510.Длительность пребывания в ОАР – 31 сутки.Диагноз: Тяжелая сочетанная травма (ISS – 34 балла). Тяжелая открытая черепно-мозговаятравма. Множественные переломы костей свода и основания черепа. Краниофациальная травма. ДАПIII. Массивный тСАК. Субдуральные гематомы обеих затылочных областей. Закрытая травма груди.Ушиб легких с двух сторон средней степени тяжести.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
